Дети у гинеколога фото

Прием у детского гинекол

Первый визит к детскому гинекологу — вол­нующее событие как для юной пациентки, так и для врача. Основной патологией, с которой стал­кивается гинеколог у пациенток в периоде гор­монального покоя, являются аномалии развития и инфекции наружных половых органов. В пу­бертатном периоде к гинекологу обращаются в основном с нарушениями менструальной функ­ции, и ему часто приходится давать консульта­ции по вопросам, связанным с сексуальностью, половой гигиеной, контрацепцией.

Юные пациентки на приеме у гинеколога ве­дут себя по-разному. Одни проявляют любопыт­ство и беззаботность, у других уже при входе в смотровой кабинет лицо выражает тревогу.

Крайне важно завоевать доверие ребенка.

При подготовке к исследованию важно, что­бы комната ожидания была обставлена с учетом потребностей ребенка, в ней должны быть сто­лик и удобные стулья, а также различные пред­меты, позволяющие развлечь ребенка или отвлечь его внимание: бумага, цветные карандаши, ил­люстрированные книжки, куклы, плюшевый мишка и мелкие зверушки (рис. 1-1 и 1-2).

Маленьких пациенток почти всегда приводят мамы. Мать для ребенка выполняет роль защит-

ника и доверенного лица, для врача она является основным источником, позволяющим собрать анамнез. Чрезвычайно полезно наличие у врача помощника, желательно специально обученной медицинской сестры. Умение общаться с детьми создает основу для возникновения доверительных отношений с ребенком.

Роль матери по мере взросления девочки ме­няется. Многие девушки в пубертатном и пост­пубертатном периоде уже в приемной врача ре­шают для себя, желательно ли присутствие матери при разговоре с врачом или при гинекологичес­ком исследовании. Если чрезмерно заботливая мать не дает дочери возможности высказаться или если складывается впечатление, что девушка хо­чет поговорить с врачом наедине, то следует веж­ливо попросить мать выйти из кабинета. Мать как подруга, наоборот, вселяет в юную пациент­ку уверенность в том, что к ней отнесутся, как ко взрослой. Она интересуется проблемами доче­ри, вспоминает, что такие же проблемы были или есть и у нее самой, и благодарна, отвечая на воп­росы дочери, касающиеся менструаций, сексуаль­ности и контрацепции.

В функции врача, помимо лечения, входят так­же разъяснительная беседа и консультативная помощь пациентке. Врач уделяет пациентке вре­мя, необходимое для того, чтобы выслушать ее и подробно ответить на вопросы.

Особое значение в организации работы детс­кого гинеколога придается фактору времени. Следует учитывать, что юные пациентки обычно учатся в школе, поэтому часы приема для них

Рис. 1-1 Комната ожидания обставлена с учетом потребностей ребенка. Дети, ожидающие приема гинеколога, должны чувство­вать себя комфортно.

Рис. 1-2. Игрушки служат для отвлечения внимания. При собира­нии анамнеза ребенок возится с игрушками.

Рис. 1-3. Популярная литература содержит полезную информа­цию и вызывает интерес у девочек,

должны быть иными, чем для взрослых пациен­ток. Буклеты и брошюры по вопросам половой гигиены и контрацепции вызывают у девушек особый интерес. Они позволяют им в спокойной обстановке получить углубленную информацию по теме, обсуждавшейся с гинекологом (рис. 1-3).

Следует помнить, что девушки часто бывают смущены и затрудняются говорить, и, если в таких случаях врач придет им на помощь как со­беседник, это поможет им воспринимать сексу­альность и «взрослые» понятия как нечто есте­ственное.

Для гинекологического исследования девочек необходимы следующие инструменты и принад­лежности (рис. 1-4): • хорошее освещение;

Рис. 1-4. Принадлежности, наиболее часто применяемые в детс­ком гинекологическом кабинете,

• разовый катетер для женщин (короткий) для манипуляций в области девственной плевы, особенно в тех случаях, когда трудно найти отверстие в ней, например 8 F (с синей) и 14 F (с зеленой каймой);
• принадлежности для взятия мазка для цито­логического исследования: тампон, предмет­ное стекло, фиксирующая жидкость или спрей;
• питательная среда для посева;
• фазово-контрастный микроскоп для опреде­ления чистоты влагалищных мазков;
• ледяная уксусная кислота;
• колъпоскопы различной длины и диаметра с осветительным стержнем, присоединительный элемент для стекловолоконного световода и ис­точника света;
• биопсийные щипцы с тонкими браншами для проведения через кольпоскоп;
• щипцы для экстракции инородных тел (напри­мер, щипцы Терруна);

маленькое вагинальное зеркало Брейского (как альтернатива большим кольпоскопам для ги­некологического исследования подростков и девушек);

* шприц с насаженным на него мочевым кате­тером разового пользования для введения ма­зей во влагалище;

1.2. Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование новорожденных

Во время осмотра педиатром, проводимого не позднее 1-й недели после рождения как часть первого медицинского обследования новорож­денной девочки, следует исключить атрезию девственной плевы.

В исключительных случаях, если возникает необходимость в кольпоскопии, ее обычно уда­ется выполнить маленьким инструментом. Вход во влагалище, девственная плева и само влагали­ще у новорожденных под влиянием эстрогенов матери бывают легко растяжимы, и поэтому коль-поскоп удается ввести без труда. Степень эстро-генизации определяют цитологическим исследо­ванием влагалищных мазков. В первые дни жизни обнаруживают разнообразие клеточного состава, для которого характерно наличие промежуточных и единичных поверхностных клеток с пикноти-ческим ядром. Такая картина напоминает про­лиферацию эпителия у девочек в период полово­го созревания. По истечении нескольких дней обнаруживают картину, характерную для атрофии влагалищного эпителия.

Осмотр наружных половых органов

Осмотр наружных половых органов занимает центральное место в гинекологическом исследо­вании девочки. В этом возрасте следует особен­но внимательно оценить состояние входа во вла­галище, край девственной плевы.

Осмотр можно провести без применения доро­гостоящих инструментов и средств. Пациентку луч­ше уложить в гинекологическое кресло или на стол, как при камнесечении. Следует обеспечить хоро­шее освещение. Осмотр начинают с оттягивания в стороны больших и малых половых губ (рис. 1-5).

Иногда, при возникновении трудностей в на­хождении отверстия девственной плевы, удобно воспользоваться разовым уретральным катетером (рис. 1-6). Мягкий материал, из которого сделан

Рис. 1-5. Осмотр наружных половых органов, Оценка состояния входа во влагалище и размеров отверстия девственной плевы облегчает выбор кольпоскопа необходимого размера,

Рис. 1-6. Тонкий уретральный катетер (F 08, диаметр 2,7 мм) как вспо­могательное средство при исследовании девственной плевы. Мяг­кий разовый катетер удобен для уточнения формы девственной пле­вы и размеров входа во влагалище.

Рис. 1-7. Подготовка к гинекологическому исследованию, а — девочке дают возможность привыкнуть к окружающей обстановке; б-девочку уложили в гинекологическое кресло в присутствии матери, как взрослую пациентку.

катетер, позволяет легко манипулировать им в области девственной плевы. Чтобы правильно оценить результаты осмотра и определить, явля­ются ли выявленные изменения физиологичес­кими или представляют собой неопасное или се­рьезное отклонение от нормы или даже аномалию развития, гинеколог должен обладать достаточ­ным объемом знаний. Если возможно, матери ребенка разрешают присутствовать во время ос­мотра как человеку, пользующемуся его довери­ем (рис. 1-7). В исключительных случаях, когда ребенок слишком напуган и беспокоен, осмотр проводят, устроив его на коленях матери или со­провождающего человека, которому он доверяет. На этой стадии исследования следует по возмож­ности оградить ребенка от отрицательных эмо­ций.

Осмотр влагалища и влагалищной части шей­ки матки у девочек возможен лишь с помощью кольпоскопа.

Кольпоскопия — инвазивное исследование, поэтому выполнять его следует по строгим пока­заниям, в частности при:

• рецидивирующих выделениях белей неустанов­ленной причины;
• кровотечениях в периоде гормонального по­коя;
• аномалиях развития половых органов, когда девственная плева проходима;

• подозрении на опухоль в малом тазу;

• несоответствии между возрастом девочки и ее физическим развитием;
• подозрении на инородное тело влагалища (ча­сто отмечаются кровянистые, дурно пахнущие бели).

Выбор кольпоскопа нужного диаметра и дли­ны осуществляют на основе анатомических осо­бенностей половых органов пациентки (рис. 1-8 и 1-9). Необходимо иметь под рукой все принад­лежности, которые могут понадобиться во время исследования:

• тампон для взятия мазка для цитологического и микробиологического исследования;
• щипцы для удаления инородных тел;
• биопсийные щипцы;
• шприц с насаженным на него обрезанным ра­зовым уретральным катетером, наполненный мазью.

Кольпоскоп состоит из двух частей: тубуса с рукояткой и штока с закругленным наконечни­ком, который позволяет безболезненно вводить инструмент во влагалище. Кольпоскоп вводят в собранном виде, удаляют шток и включают ис­точник света на насадке, присоединяемой к спе­циально предназначенному для нее месту на ру­коятке (рис. 1-10). Свет выходит из тубуса кольпоскопа и освещает влагалищную часть шей­ки матки и своды влагалища. Через введенный во влагалище кольпоскоп можно брать материал для цитологического и бактериологического ис­следования, а также удалять инородные тела с помощью щипцов. Хорошего освещения и тща­тельного осмотра влагалища удается добиться, если исследование проводят при постепенном

Рис. 1-8. Детский гинекологический инстру­ментарий (фирма «Карл Шторц»).

— Набор кольпоскопов:

• 24958 А: длина 6,5 см, диаметр 9,5 мм;
• 24958 В: длина 9,5 см, диаметр 8 мм;
• 24958 С: длина 11 см, диаметр 8 мм;
• 24958 D: длина 11 см, диаметр 11 мм;
• 24958 Е: длина 11 см, диаметр 13 мм.

• Биопсийные щипцы, пинцет,
• Щипцы Терруна для удаления инородных тел,
• Узкие изогнутые зеркала Брейского.

извлечении кольпоскопа в направлении от шей­ки матки ко входу во влагалище.

Пациентка лежит на столе, как при камнесе­чении. Кольпоскопию рекомендуется проводить в присутствии опытного помощника, который бы надежно и в то же время негрубо удерживал па­циентку. Поведение маленьких пациенток во вре­мя кольпоскопии непредсказуемо, неожиданное движение или внезапная попытка встать со стола

при введенном кольпоскопе может привести к повреждениям. В руках опытного исследователя быстро выполненная кольпоскопия необремени­тельна, особенно если удается отвлечь внимание ребенка (например, разговорами о событиях в детском саду, школе, о любимой игрушке).

По вопросу о том, в какой степени следует объяснять ребенку предстоящее исследование, высказываются различные мнения. У маленьких

Рис. 1-9. Различные типы кольпоскопов. а — кольпоскоп Хуффман-на-Хубера; б — шток удален, осветительное устройство со свето-волоконным кабелем присоединено с помощью штыкового зат­вора. Через кольпоскоп введен тампон для взятия мазка; в — маркировка кольпоскопа выгравирована на его рукоятке.

Рис. 1-10. Кольпоскопия, Кольпоскоп был введен во влагалище в собранном виде, после чего шток удален и подключен источник света.

детей слишком пространные объяснения вызы­вают страх и негативное отношение. Это может помешать дальнейшему обследованию. В каждом случае следует обсудить вопрос с родителями, объяснить им смысл и методику исследования и совместно с ними решить, надо выполнять коль-поскопию или нет. Чем старше девочка, тем в большей мере следует учитывать ее желание и отношение к исследованию.

Нельзя выполнять кольпоскопию в принуди­тельном порядке. Если же осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки обязателен (на­пример, при вагинальном кровотечении в пери­од гормонального покоя или при аномалии раз­вития половых органов), то исследование следует выполнить под наркозом.

Ректальное исследование позволяет оценить состояние малого таза, определить размеры и положение матки, а также исключить патологи­ческую резистентность в области придатков мат­ки (рис. 1-11).

По мере внедрения в практику ультразвуко­вых аппаратов с широкой разрешающей способ­ностью ректальное исследование для определе­ния размеров органов малого таза выполняют все реже. Однако оно обязательно у пациенток с опу­холью, которых готовят к плановой операции, при аномалиях развития, а также при подозрении на инородное тело влагалища.

Рис. 1-11. Ректальное исследование для исключения опухоли придатков, Оценка состояния малого таза, размеров матки,

В периоде гормонального покоя матка прощу­пывается в виде маленького почкообразного обра­зования, а придатки ее в норме не прощупываются.

При атрезии девственной плевы, а также при одностороннем гематокольпосе прощупывается плотноэластическое образование, которое либо прилежит к исследующему пальцу (при атрезии девственной плевы), либо расположено несколь­ко в стороне (при одностороннем гематокольпо­се). Эти признаки патогномоничны, в то время как ультразвуковое исследование (УЗИ) при этих состояниях выявляет кистовидную опухоль.

При инородном теле влагалища диагностичес­кая ценность ректального исследования также выше по сравнению с УЗИ. При ректальном ис­следовании шаровидное инородное тело легко можно переместить пальцем ко входу во влага­лище и затем удалить.

Исследование молочных желез

По Таннеру при гинекологическом исследо­вании следует определить признаки зрелости мо­лочных желез и отметить их в карте пациентки. Степень развития молочных желез должна соот­ветствовать возрасту обследуемой.

В период гормонального покоя в норме мо­лочные железы не пальпируются (стадия BI по Таннеру, рис. 1-12), а для влагалищного эпите­лия характерны признаки атрофии (отсутствие эстрогенизации). Отклонения от нормальной кар­тины наблюдаются при истинном (pubertas prae-

Рис. 1-12. Оценка степени зрелости молочных желез, Определе­ние стадии развития молочных желез (стадии по Таннеру см. с. 91), осмотр их и пальпация, оценка степени развития соска и около­соскового кружка,

сох) и ложном (pseudopubertaspraecox) преждев­ременном половом созревании, преждевременном созревании молочных желез. Лишь с началом фун­кциональной активности яичников в препубертат-ном и пубертатном периоде начинается физиоло­гическое увеличение молочных желез.

Ультразвуковая диагностика занимает важное место в детской гинекологии. Это объясняется неинвазивностью, высокой информативностью и малой обременительностью УЗИ.

Исследование не только не причиняет какой-либо психической или физической травмы ребен­ку, оно привлекает внимание ребенка, который может наблюдать смену изображений на дисплее в процессе сканирования. Здесь мы не будем под­робно останавливаться на интересных и редких диагностических находках, так как они описаны в главе 2, а также других руководствах по ультра­звуковой диагностике у детей.

Обобщение результатов УЗИ гениталий девочек позволяет считать это исследование ценным при:

• оценке формы и размеров матки и яичников;
• оценке высоты эндометрия, признака, по ко­торому можно судить о состоянии развития де­вочки;
• выяснении причины болей внизу живота;
• дифференциальной диагностике различных видов преждевременного полового созревания;

• различных аномалиях развития гениталии.

Однако УЗИ не может заменить клиническо­го исследования, в частности осмотра наружных половых органов.

При аномалиях развития гениталий важно ос­мотреть наружные половые органы. При необ­ходимости исследование проводят под наркозом. Не следует полагаться только на результаты УЗИ.

перейти в каталог файлов