Контрацепция у женщин с экстрагенитальной патологией

Рекомендуя методы контрацепции женщинам с различными заболеваниями, необходимо сопоставить возможный риск, связанный с использованием наиболее эффективных средств контрацепции с риском наступления нежелательной беременности. Следует также принимать во внимание наличие служб безопасного аборта, которыми можно воспользоваться в случае нежелательной беременности.

При консультировании женщин, имеющих различные заболевания, врачам общей практики следует принимать во внимание мотивацию (желание) и возможность женщины использовать тот или иной метод контрацепции, а также и то, как повлияет беременность на здоровье женщины. Решение специалистов должно основываться на оценке различных факторов, включающих степень тяжести заболеваний, риск беременности, влияние различных контрацептивов на здоровье женщины, количество детей и желание еще иметь детей, а также перспективы состояния здоровья пациентки. В ходе консультирования необходимо подчеркнуть, что партнеры должны поддерживать друг друга и совместно выбирать метод контрацепции.

Супружеской паре следует подумать о стерилизации одного из партнеров, если беременность угрожает здоровью женщины или супруги не хотят больше иметь детей.

В том случае, когда по медицинским показаниям женщине противопоказана стерилизация, следует подумать о вазэктомии. Если пара выбирает стерилизацию женщины, то во избежание возможных осложнений операцию надо делать только в хорошо оснащенной клинике, где работают высококвалифицированные специалисты.

Медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) — очень эффективны и безопасны для женщин, имеющих различные заболевания. Таким эффективным и безопасным считается ВМС, содержащая левоноргестрел..

Гормональные контрацептивы могут оказывать влияние на течение некоторых заболеваний, а также неблагоприятно сочетаться с некоторыми лекарственными препаратами, применяемыми при лечении хронических заболеваний. Женщинам, принимающим оральные контрацептивы, необходимо знать, что частая рвота, которая может быть симптомом многих заболеваний, снижает эффективность избранного метода контрацепции и требует подбора нового метода.

После незащищенного полового акта можно использовать срочную контрацепцию, чтобы избежать нежелательной беременности. Противопоказания для использования срочной гормональной контрацепции не известны. Когда мы используем ВМС как средство срочной контрацепции, следует ориентироваться на те же противопоказания, что и при ее обычном использовании. Медицинским работникам необходимо знать: когда женщина заболевает и имеются такие симптомы, как лихорадка, она должна продолжать применять выбранный метод контрацепции до тех пор, пока диагноз не будет установлен.

Ниже рассматриваются заболевания, на которые необходимо обратить особое внимание при консультировании больных по вопросам контрацепции.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

П ланирование семьи для рождения только желанных детей следует рассматривать, как неотъемлемое право женщины на сохранение своего здоровья, здоровья настоящих и будущих детей. В мире ежегодно производится от 36 до 53 млн абортов, т.е. каждый год около 4% женщин фертильного возраста подвергаются данному оперативному вмешательству. Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 35 лет, а также соблюдение интервала между родами не менее 2–2,5 лет снижают материнскую и детскую смертность более чем в 2 раза.

Изучение эпидемиологии контрацепции и аборта показало (Мануилова И.А., 1993), что в России отношение к современным методам контрацепции, особенно гормональной, остается настороженным, в результате чего более половины женщин используют традиционные барьерные методы контрацепции с локальным действием. При правильном применении этих средств, особенно в сочетании с биологическим методом контрацепции (воздержание в периовуляторные дни), эффективность достаточно высокая. Оправдано применение местных контрацептивов, когда женщины допускают ошибки в приеме противозачаточных таблеток, а также если у женщин имеются абсолютные или относительные противопоказания к их приему.

К относительным противопоказаниям относят: кормление грудью, послеродовый период, контрацепция в перименопаузе. Абсолютные противопоказания к приему гормональных контрацептивов наблюдаются при серьезной экстрагенитальной патологии (пороки сердца, артериальная гипертензия, начиная со II стадии, тромбозы, острые гепатиты и т. д.) При противопоказаниях к приему гормональных контрацептивов возможно применение местной контрацепции. Рассмотрим ситуации, в которых применение гормональной контрацепции или противопоказано, или повышен риск осложнений от нее, так что предпочтительной оказывается местная контрацепция.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут оказывать значительные воздействия на риск некоторых нарушений в системе кровообращения у определенных групп женщин. По данным, полученным из развитых стран Европы и Северной Америки (информация из развивающихся стран весьма незначительна), сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) редко наблюдаются у молодых некурящих женщин, их риск увеличивается с возрастом. У некурящих людей было отмечено значительно меньшее число летальных исходов от ССЗ. Риск ССЗ снижается при приеме низкодозированных КОК и зависит от продолжительности их применения.

Риск осложнений варьирует от 1,5 до 6%, а при употреблении молодыми здоровыми женщинами КОК с низкими дозами стероидов значительно снижается. Большинство неблагоприятных данных связано с курением у женщин (особенно старше 35 лет), приемом КОК с высоким содержанием эстрогена и прогестагена.

Имеются данные о связи применения КОК с инфарктом миокарда. Курящие женщины, применяющие КОК, страдающие гипертензией или диабетом, чаще умирают от инфаркта миокарда. Некурящие женщины, применяющие КОК, у которых проверяется артериальное давление (АД) и которые не страдают артериальной гипертензией или сахарным диабетом, не относятся к группе риска инфаркта миокарда вне зависимости от возраста. Относительный риск инфаркта миокарда у курящих женщин, особенно у многокурящих, в большой степени усугубляется при применении КОК и может в 10 раз превышать этот показатель у курящих, не принимающих КОК. КОК противопоказаны женщинам любого возраста с повышенным риском инфаркта миокарда. При назначении КОК следует учитывать указание в анамнезе на сердечно–сосудистые и церебро–васкулярные заболевания у родителей в возрасте до 50 лет. Этим женщинам может быть назначена местная контрацепция, например, Контрацептин Т.

Почти у всех потребителей КОК отмечается незначительное повышение как систолического, так и диастолического АД; при этом уровень АД остается в пределах нормы. Только 2,5% женщин страдает артериальной гипертензией при приеме КОК, а после 5 лет непрерывного использования у 5% наблюдается повышение АД более 140/90 мм рт. ст. После прекращения приема препаратов давление в большинстве случаев нормализуется. Некоторые авторы высказывают предположение, что ведущую роль в воздействии на АД оказывает прогестагеновый компонент, но только в сочетании с эстрогенами. Предрасполагающими факторами для гипертензии являются: возраст, наследственность, заболевания почек, ожирение и гестационная гипертензия. При измерении АД следует принимать в расчет не только абсолютные цифры систолического и диастолического АД, но также их соотношение до начала приема препаратов.

Частота тромбоэмболий при отсутствии стероидной контрацепции демонстрирует четкие географические колебания. До настоящего времени остается неясным, происходит ли это по причине различий этнических, диетических, географических факторов, но частота тромбоэмболии ниже в развивающихся странах мира. Начиная с 1961 г., опубликованы сообщения об эмболиях у женщин, применяющих КОК. Известно, что синтетические эстрогены после их первого прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как уровень антитромбина 3 снижается, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен свидетельствуют о наклонности к заболеваниям вен и служат противопоказанием к применению КОК. Наличие неосложненного варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению КОК с содержанием менее 35 мкг ЕЕ, хотя они могут являться фактором риска тромбоза при ожирении или малоподвижном образе жизни. У применяющих КОК уровень абсолютного риска венозных тромбоэмболических осложнений невелик, однако он в 3–6 раз выше, чем у неприменяющих. Абсолютный риск венозных тромбоэмболических осложнений при применении КОК возрастает с увеличением возраста, выраженности ожирения, при наличии недавно перенесенного хирургического вмешательства и при некоторых формах тромбофилии.

Цереброваскулярные осложнения. У некурящих женщин, проверяющих АД и не страдающих артериальной гипертензией, при приеме КОК с низкой дозировкой стероидов риск ишемического инсульта в 1,5 раза выше, чем у не пользующихся такой контрацепцией. Тромботический инсульт случается в 6 раз чаще у принимающих КОК, чем у не принимающих. Риск больше для курящих в возрасте старше 35 лет, использующих высокодозированные препараты. Курение и гипертензия являются наиболее важными факторами риска субарахноидального кровоизлияния. Женщинам с артериальной гипертензией свойственен повышенный риск геморрагического инсульта. Относительный риск геморрагического инсульта у принимающих КОК при наличии артериальной гипертензии в 10 раз превышает риск у принимающих препараты, но не страдающих артериальной гипертензией.

Нарушения зрения. В случае внезапной потери зрения, даже временной, прием таблеток должен быть сразу же прекращен и обязательно установлена причина. Это может быть вызвано тромбозом сосудов сетчатки или кровоизлиянием в сетчатку, временной церебральной ишемией. В подобных случаях КОК противопоказаны. Ухудшение зрения может быть при диффузной мигрени – после обследования и исключения осложнений прием КОК может быть разрешен. Локальная мигрень с дефектами поля зрения является противопоказанием к приему КОК.

Депрессия. Быстрая смена настроений у женщин фертильного возраста может быть связана с фазами менструального цикла. Применение гормональной контрацепции обычно уменьшает боль при менструации, снимает раздражительность и подавленность у многих женщин. В колебаниях настроения повинен прогестаген, который изменяет метаболизм триптофана, что ведет к снижению уровня пиридоксина. В подобных случаях рекомендуется прием пиридоксина (витамина В₆) или назначение КОК с другим прогестагеном. В исключительных случаях рекомендуется другой метод контрацепции.

КОК изменяют концентрации в плазме факторов коагуляционной и фибринолитической системы. Подобные изменения менее выражены при применении низкодозированных (20 мкг ЕЕ) препаратов или чистых прогестагенов.

В настоящее время уже не вызывает сомнений, что антифосфолипидный синдром (АФС) и циркуляция антифосфолипидных антител играют ведущую роль в структуре тромбозов, обусловленных патологией гемостаза. Будучи самым распространенным тромбофилическим дефектом гемостаза, АФС может усугублять уже имеющуюся тромбофилию. Наиболее опасным сочетанием является ассоциация АФС с одним или несколькими генетическими дефектами гемостаза, предрасполагающими к тромбозам.

Наследственные состояния, такие как дефицит антитромбина III и мутации фактора V Лейдена, предрасполагают женщин к развитию тромбоэмболии с источником в венах, особенно при приеме КОК. Распространенность наследственных заболеваний, таких как дефицит антитромбина III и мутация фактора V Лейдена, составляет среди белых женщин около 5%.

Эстрогены и прогестагены оказывают противоположное воздействие на липиды крови. Прогестагены, особенно производные 19–нортестостерона, повышают уровень ЛПНП и снижают ЛПВП. Данный вероятный атерогенный эффект контролируется эстрогенами. Чистый эффект КОК на липиды зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но также и от исходного уровня липидов у каждого индивидуума с учетом наследственности. Прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) или повышают, или не изменяют уровень ЛПВП.

При приеме КОК нередко имеются жалобы на прибавку веса, которая может быть аналогична предменструальной прибавке, спровоцированной эстрогенами или вызванной прогестагенами и андрогенами. Повышение аппетита является основной причиной прибавки веса у женщин, принимающих КОК. Женщинам рекомендуется соблюдение диеты с ограничениями в жирах и частично углеводах, что является достаточным для контроля избыточного веса.

Крупные исследования последних лет показывают, что КОК оказывают антагонистический эффект на инсулин как у здоровых, так и у больных диабетом людей, снижая, как и при беременности, толерантность к глюкозе. Подобный эффект аналогичен действию прогестерона и андрогенов. Около 3% женщин при приеме КОК имеют гипергликемию, которая является обратимой, и уровень глюкозы нормализуется после прекращения приема КОК. Факторами риска являются: ожирение, возраст, наследственный диабет и предшествующий гестационный диабет. У лиц, не страдающих диабетом, даже длительное применение КОК не приводит к появлению клинического диабета. КОК могут рекомендоваться молодым женщинам с установленным диабетом при отсутствии артериопатии и других факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний, включая курение. Женщины с установленной ранее измененной толерантностью к глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под наблюдением врача в виду высокого риска развития клинического диабета. Монопрепараты, содержащие чистые прогестагены, оказывают значительно меньшее действие на углеводный обмен, чем КОК, и могут рекомендоваться больным с сахарным диабетом.

При приеме КОК происходят некоторые изменения в уровнях витаминов и микроэлементов крови; уровни рибофлавина витамина В₂, пиридоксина, цианокобаламина. витамина В₁₂ и цинка снижаются. Клиническими проявлениями дефицита витаминов являются снижение иммунитета, сексуальные расстройства, изменения крови (анемия), нарушения со стороны кожи и слизистых, нервные расстройства. Дефицит купируется приемом витаминов. Уровень железа в крови повышается ввиду уменьшения объема менструальной кровопотери.

Известно, что стероиды, в особенности этинилэстрадиол и все 19–норстероиды, вызывают изменения функции печени и степени холестаза. Рецидивы идиопатической холестатической желтухи и рецидив общего зуда беременности являются, вероятно, реакцией на изменения гормонального гомеостаза организма женщины.

У женщин с повышенной чувствительностью к стероидным контрацептивам появляется зуд и изменение цвета мочи через 10–15 дней после начала приема КОК.

• при любых острых активных заболеваниях печени, при наличии желтухи или без нее. Если женщина принимает КОК, ей следует прекратить прием и использовать другие виды контрацепции. При инфекционном гепатите прием КОК может быть возобновлен при восстановлении функции печени;

• при указаниях на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую желтуху (синдром Дубин–Джонсон и Ротор);

Развитие желтухи на фоне приема КОК является показанием к прекращению приема КОК.

При болезнях желчного пузыря КОК не способствуют образованию камней, но могут ускорить этот процесс у предрасположенных к этому женщин. КОК увеличивают насыщение желчи холестерином, который становится менее растворимым. Повышение риска для большинства женщин незначительно и проявляется в первые шесть месяцев приема КОК; изменения полностью обратимы при прекращении приема КОК. Наличие камней в желчном пузыре в анамнезе или в настоящем является относительным противопоказанием к назначению КОК, при этом КОК могут быть назначены после холецистэктомии.

Опухоли печени. Распространенность первичной печеночно–клеточной аденомы чрезвычайно низкая (2–3 на миллион). Потребители КОК имеют более высокую степень риска развития печеночно–клеточных аденом, которые могут быть бессимптомными. Обычно они чрезвычайно васкуляризированы, что может быть причиной профузных трудно контролируемых кровотечений. Риск резко возрастает с увеличением дозы стероидов, продолжительности приема КОК и возрастом принимающего.

У женщин, принимающих КОК, подавляется эндогенная активность яичников, поскольку синтетические гормоны оформляют новую гормональную среду, заменяющую функцию яичников. Этот эффект связан в основном с торможением секреции гипофизарных гонадотропинов – ФСГ и ЛГ, а также всех яичниковых стероидов–эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Они оказывают непосредственное ингибирующее действие на органы размножения, модифицируя цервикальную слизь, снижая подвижность и секрецию маточных труб и матки.

Эстрогены усиливают секрецию печенью различных белков, в том числе кортизолсвязывающего глобулина, тестостеронсвязывающего глобулина и тироксинсвязывающего глобулина, при этом биологически активные свободные фракции гормонов остаются неизменными. Выделение инсулина, гормона роста, адреналовых стероидов, гормонов щитовидной железы и пролактина возрастают. Изменения функции щитовидной железы напоминают ситуацию при беременности с увеличением тироксинсвязывающего глобулина и белковосвязанного йода. КОК снижают утренние уровни АКТГ в плазме.

Риск сексуальных отношений в подростковом возрасте включает в себя не только беременность, но также заболевания, передаваемыми половым путем (ЗППП), включая СПИД, и, возможно, цервикальную неоплазию. Особенно необходима и эффективная барьерная контрацепция для защиты шейки матки от ЗППП. При наличии нерегулярного менструального цикла девочкам–подросткам следует назначать КОК по строгим показаниям, отдавая предпочтение трехфазным препаратам. Кроме того, имеются данные о связи между ранним началом применения КОК и возможностью последующего развития рака молочной железы.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в перименопаузе, несмотря на снижение фертильности в этом возрасте. Риск и преимущества применения КОК могут склониться в пользу достоинств стероидной контрацепции у женщин с низким риском сердечно–сосудистых заболеваний. Возраст женщины не столь важен при отсутствии факторов риска. Современные КОК с низкими дозами стероидов (20–25 мкг ЕЕ) позволяют использовать их женщинам до 45 лет и старше. Дополнительным преимуществом применения КОК у женщин старшего возраста является то, что они могут применяться для лечения некоторых гинекологических расстройств, особенно меноррагии и дисменореи. Чистые прогестагены являются благоприятной контрацепцией для женщин старше 40 лет, их следует рекомендовать в период, предшествующий менопаузе.

Курение и возраст – это факторы, повышающие риск инсультов. Равно как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда. Женщины с факторами риска ССЗ, особенно курящие, должны знать, что им необходимо прекратить прием КОК к 35 годам.

Группу высокого риска составляют женщины:

• с артериальным или венозным тромбозом;

• с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью;

• с церебральной ишемией, особенно локальной;

• с высоким риском тромбоза – наследственная тромбофилия, семейная липидемия;

• с болезнями печени (до нормализации функции);

• с сахарным диабетом (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек);

• с болезнями, развившимися или осложнившимися в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз);

• с установленным или подозреваемым раком молочных желез или эстрогензависимые новообразованиями;

• с патологическими кровотечениями из половых путей неясной этиологии;

• беременные, в период лактации и в первые шесть месяцев после родов.

Относительный риск несут в себе следующие заболевания и состояния: пороки сердца, особенно с легочной гипертензией или риском тромбоза; ожирение; мигренеподобные головные боли; сахарный диабет; курение; возраст старше 35 лет; лейомиома матки; гиперпролактинемия; трофобластическая болезнь; хронические системные заболевания (болезнь Крона, синдром мальабсорбции, хронические заболевания почек); серповидно–клеточная анемия; предполагаемое хирургическое вмешательство; длительная иммобилизация. Комбинация двух и более факторов риска должна рассматриваться, как абсолютное противопоказание к назначению КОК.

Современные локальные контрацептивы представляют собой удачное сочетание свойств, которое, по мнению специалистов, является наиболее благоприятным: сперматоцидное действие, изменение физико–химических свойств спермы, воздействие на слизистую влагалища и вагинальную микрофлору.

Контрацептин Т – эффективное и безопасное местное противозачаточное средство с антисептическим действием для женщин, не ведущих регулярную половую жизнь, и для имеющих противопоказания к другим методам контрацепции. Воздействие на сперму заключается как в непосредственном сперматоцидном действии (за счет хинозола), так и в изменении химических свойств семенной жидкости за счет денатурации таннином белков простатического секрета и непосредственным сдвигом реакции семенной жидкости в кислую сторону за счет воздействия борной кислоты. Высокая вязкость жировой основы препарата создает своеобразную защитную пленку, исполняющую барьерную функцию. При адекватном использовании современных препаратов локального действия, сочетающих в себе спермицидные и барьерные свойства, индекс Перля снижается до 1–3. Безопасность препарата обусловлена отсутствием общего воздействия на организм женщины – препарат не изменяет общего гормонального фона.

Достоинством Контрацептина Т является сочетание контрацептивного действия с антисептической активностью его компонентов. Контрацептин Т является на сегодня единственным производимым в России доступным контрацептивным средством локального действия, сочетающим в себе барьерные и спермицидные свойства. Препарат также защищает от инфекций, передаваемых половым путем.

Для женщин групп риска препаратами выбора являются современные средства локальной контрацепции.

Экстрагенитальная патология требует особого подхода в выборе методов контрацепции. Несмотря на широкий выбор противозачаточных средств и способов, в современное время проблема незапланированной беременности остается актуальной.

Экстрагенитальная патология представляет собой многочисленную группу разнообразных заболеваний и синдромов у женщин, которые объединены только тем, что оказывают воздействие на течение беременности и состояние плода и при этом не относятся к акушерским осложнениям беременности или гинекологическим болезням.

При выборе наиболее оптимального метода контрацепции при экстрагенитальной патологии следует руководствоваться наличием противопоказаний к использованию различных противозачаточных средств, тщательным анализом течения болезни, а также индивидуальными особенностями женщины.

Особенности выбора метода контрацепции при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Среди экстрагенитальных патологий наиболее распространенными являются заболевания сердечно-сосудистой системы. При таких заболеваниях данной, какпороки сердца, тромбофлебит, гипертоническая болезнь, тромбоэмболия или ишемическая болезнь сердца, отдавать предпочтение рекомендуется следующим средствам контрацепции: презервативы, спермициды, внутриматочная спираль (ВМС). Из гормональных контрацептивных средств возможно использование мини-пили.

Комбинированные оральные контрацептивы хотя и являются одним из наиболее надежных методов предохранения от нежелательной беременности, имеют отрицательные эффекты при экстрагенитальной патологии. Оральные контрацептивы повышают свертываемость крови, увеличивают риск образования тромбов и развития артериальной гипертензии, поэтому противопоказаны женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, у женщин с варикозным расширением вен при отсутствии симптомов тромбофлебита как в настоящее время, так и в прошлом, допускается использование эстроген-гестагенных оральных контрацептивов с низким содержанием эстрогенов под тщательным контролем показателей свертывающей системы крови.

При тяжелой сердечно-сосудистой патологии в качестве необратимого метода контрацепции может быть предложена хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб у женщины или вазектомия у ее партнера).

Особенности применения методов контрацепции при других экстрагенитальных патологиях

Часто рецидивирующие, хронические воспалительные заболевания органов дыхательной системы (например, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическая болезнь) не являются абсолютными противопоказаниями к применению какого-то определенного метода контрацепции. Только в остром периоде данных заболеваний в случае назначения антибактериальных препаратов не следует применять комбинированные оральные противозачаточные средства, так как это может привести к утрате контрацептивного эффекта или развитию влагалищного кровотечения.

При наличии у женщины заболеваний органов пищеварительной системы, в частности, заболеваний печени (цирроз печени, опухоли печени), применение гормональных препаратов не рекомендуется. В таких случаях следует использовать спермициды, презервативы, ВМС.

В целом, метод контрацепции при хронических рецидивирующих заболеваниях определяется частотой обострений.

При заболеваниях нервной системы (например, мигрень, эпилепсия), а также психических расстройствах, сопровождающихся депрессией, использование гормональных методов контрацепции запрещается. Однако возможным является применение спермицидов, презервативов, ВМС.

Одним из методов контрацепции, имеющим наименьшее количество противопоказаний, является использование спермицидов (веществ, разрушающих сперматозоиды). Так, вагмнальные противозачаточные свечи Бенатекс могут применяться во всех случаях экстрагенитальной патологии, за исключением индивидуальной повышенной чувствительности ких компонентам . Это обуславлено в первую очередь тем, что в состав Бенатекса не входят гормоны, а также какие-либо дополнительные аллергизирующие компоненты. Активное вещество Бенатекса — бензалкония хлорид — надёжное сперматоцидное средство, которое такжеобладает противогрибковым, антисептическим и антипротозойным действием.

Свечи Бенатекс оказывают исключительно местное действие и отличаются быстротой наступления эффекта. Так, сперматоцидное действие развивается уже спустя 5 минут после интравагинального введения свечи и продолжается в течение 4 часов. Противозачаточные свечи Бенатекс — это надежный и безопасный местный контрацептивом, который можно использовать женщинам с экстрагенитальными патологиями.

Таким образом, учитывая характер, тяжесть и течение экстрагенитального заболевания можно подобрать наиболее оптимальное контрацептивное средство, позволяющее избежать наступления нежелательной беременности.

Для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ і лікарів. БЕНАТЕКС. Супозиторії вагінальні. Зберігати у недоступному для дітей місці. Повна інформація про застосування лікарських засобів та повний перелік побічних реакцій містяться в інструкції для медичного застосування за посиланням (2).