Илеокондуит по брикеру схема

Довольно часто в практике хирургов приходится проводить удаление мочевого пузыря по разным показаниям. Называется это цистэктомией. Чаще других показанием становится рак мочевого пузыря (РМП), далее идут опухоли малого таза с метастазами в пузырь, осложнения лучевой терапии (мочевые свищи, микроцистис), туберкулез и травмы мочевика, нейрогенные патологии. Обычно проблемы характерны для пожилого возраста.

При удалении органа всегда возникает проблема – куда будет идти и сливаться моча? Вот в таких случаях палочкой-выручалочкой становится операция Брикера. После удаления мочевого пузыря для большинства хирургов она становится следующим этапом вмешательства. Происходит это потому, что манипуляция не считается сложной, дает мало осложнений, надежна и участия пациента в адаптации к новому способу мочеиспускания не требуется.

Операция Брикера – что это?

Это пересадка обоих мочеточников в сегмент тонкой кишки, конец которой выводится и пришивается к коже передней стенки живота, а другой соединяется с мочеточниками. Метод был предложен в 1950 г. Брикером (Brieker) именно для отведения мочи после эктомии пузыря.

В чем суть метода операции Брикера? В целом это проведение хирургического вмешательства с удалением пузыря, когда все его функции принимает на себя изолированная петля подвздошной кишки. Ее один конец выводится и пришивается (имплантируется) к передней стенке живота.

Операция Брикера (уретероилеокутанеостомия) – такая хирургическая методика, при которой для выведения мочи создается новый отток, на передней стенке живота создают стому. Ее место определяют индивидуально. Операция Брикера, таким образом, выделяет мочеточники и изолирует дистальный фрагмент подвздошной кишки, далее восстанавливается ее непрерывность.

Чем определяется выбор метода?

Он обусловлен многими факторами:

• возраст пациента;
• квалификация хирурга;
• желание пациента;
• состояние внутренних органов после радикального удаления МП;
• предшествующей радио- или химиотерапией, прогнозом рака и др.

Самые популярные методы операции в этих случаях обычно: формирование искусственного пузыря для отведения мочи (по Штудеру) и создание уростомы для этой же цели (операция Брикера).

Плюсы метода

К преимуществам можно отнести:

• Не входит в разряд сложных вмешательств.
• Небольшая продолжительность операции по времени.
• Отсутствие осложнений и внештатных ситуаций для персонала.
• Нет необходимости в катетеризации после операции, чем значительно облегчается уход.

Недостатки

К недостаткам относятся:

• внешняя непривлекательность, связанная с косметическим и физическим дефектом;
• дискомфорт, в первую очередь эмоциональный.

Отзывы об операции Брикера говорят именно об этом психологическом аспекте. Но когда речь идет о дефекте и продлении жизни – выбор должен быть однозначный. Тем более, судя по тем же отзывам, человек привыкает и вскоре перестает замечать свои новые особенности, продолжает вести такой же образ жизни.

Еще одно неудобство — мочу нужно собирать в наружный накопитель, который может стать источником запаха или просто начать протекать. И, наконец, моча может в процессе выделения забрасываться обратно в почки, вызывая воспалительные процессы в лоханках (пиелонефрит).

Операция по Брикеру (уростома или илеальный кондуит) — искусственно сформированное отверстие на стенке живота. Как выбирают для него место? Уретероилеостому хирург выводит на поверхность в таком месте живота, где складок не возникает независимо от позы больного, будь то сидение на стуле или вертикальная поза. И она не должна располагаться рядом с пупком. Это предполагаемое место стомы обозначают маркером.

Обычно на практике в течение 2 дней до операции больному предлагают походить с частично наполненным мочеприемником, который пристегивают к предполагаемому месту стомы. Это проделывается для того, чтобы пациент к нему привык и чтобы убедиться врачу в правильности выбранного для стомы участка. Стандартным считается место между пупком и остью подвздошной кости.

Показания

Показания к операции Брикера следующие:

• отсутствие эффекта от других методов лечения при раке мочевого пузыря;
• метастазы в мочевой пузырь при других локализациях рака;
• кровотечения в пузыре;
• травмы малого таза и деформации мочевого пузыря;
• папилломы множественного характера на стенках мочевого пузыря;
• рецидивы рака.

Если новообразования мочевого пузыря не агрессивны и не увеличиваются в размерах, проводят не полное удаление органа, а только пораженной его части.

Противопоказания

Противопоказания к операции Брикера:

• непроходимость пузыря и нарушение при этом функционирования почек;
• почечная или печеночная недостаточность;
• болезни ЖКТ;
• травмы или удаление уретры;
• облучение тазовой области;
• нарушения свертываемости крови;
• психические заболевания;
• повреждения сфинктера пузыря или ануса;
• нейрогенное недержание мочи.

1. В возрасте после 70 операция, в принципе, возможна, но нежелательна, потому что имеется слабость сфинктера.
2. У женщин проведение манипуляций осложняется тем, что им приходится удалять и уретру. Искусственный орган создавать при этом сложно. Если имеются незначительные метастазы, проводятся сначала другие виды лечения, чтобы операции избежать.

Подготовительный этап

Как и при всех хирургических вмешательствах, необходим стандартный набор анализов. Кроме того, за месяц до операции уже необходимо не потреблять чай, кофе, алкоголь, не курить. Предоперационная подготовка такая же, как к резекции тонкого кишечника.

Если имеется воспалительный процесс в результате инфекции, проводят курс антибактериального лечения. Исключается и прием антикоагулянтов. За 3 дня до операции исключают и продукты с клетчаткой.

Накануне операции Брикера разрешено только питье воды. Со стороны ЖКТ тоже идет подготовка — принимают настойку для угнетения работы кишечника и делают очистительные клизмы в течение 3 дней подряд.

Техника выполнения

При раке мочевого пузыря операция Брикера может проводиться или сразу с удалением пузыря или в качестве первого этапа. После лапаротомии делают резекцию петли подвздошной кишки длиной до 25 см (чаще от 12 до 18 см) на брыжейке. Этот сегмент от сосудов не отделяют. Для проходимости тонкой кишки в дальнейшем создается анастомоз конец в конец.

Мочеточники осторожно спускают в брюшную полость. Их пересекают в тазовых отделах. Затем соединяют мочеточники и кишечный сегмент. К мочеточникам присоединяют катетеры (полиэтиленовые дренажные трубочки) для оттока жидкости после операции. Их проксимальные концы погружают в сегмент на глубину 10-15 см. Свободный периферический конец сегмента справа выводят на переднюю стенку живота и подшивают к коже.

У пожилых петлю свободной кишки подтягивают к левому мочеточнику. Центральный конец зашивают наглухо.

На последнем этапе проверяют целостность швов. После зашивания на рану накладывают стерильную повязку. Неудобство только в постоянной необходимости присутствия мочеприемника.

Катетеры извлекают к концу 3 недель. Резиновый дренаж в кишечнике с выводом в приемник остается.

Постельный режим соблюдают не менее 12-14 дней. Может возникнуть вопрос: почему используется тонкая кишка, а не толстая?

Петли из тонкого кишечника (подвздошной) можно легко соединить с любым отделом верхних мочевых путей, а ее дистальный конец — вывести на кожу брюшной стенки в любом месте.

В дальнейшем при необходимости можно легко выполнить и реконструктивную операцию — подшить петлю подвздошной кишки вместе с мочеточником к сформированному резервуару мочи. Вот такие преимущества.

Реабилитационный период

После операции пациенты восстанавливаются быстро. Необходимости в катетере не возникает. Общая госпитализация – около 2 недель.

В послеоперационный период операции Брикера разрешается вставать на второй день, можно ходить. Если нет выделений в моче, катетер удаляют. Питание парентеральное в первые дни, пока кишечник не начнет работать. Далее питание в обычном режиме. Электролитный баланс корригируется тоже.

Осложнения

Послеоперационные осложнения могут быть ранние и поздние. Если кишечный анастомоз оказался несостоятельным (бывает редко), то это грозит перитонитом и острым пиелонефритом, поскольку отток мочи нарушается.

Среди других осложнений в этот период:

• подтекание мочи в зоне шва и ее проникновение в брюшную полость;
• нет выделения урины – 14 % случаев и обычно через 2 года;
• кишечник слишком долго не работал, и развилась кишечная непроходимость, но она чаще всего проходящая, динамическая.

Отдаленные осложнения возникают через несколько месяцев или лет:

• в области стомы идет раздражение кожи – 56 % случаев, ишемия, грыжа стомы и пролапс – 31 %;
• стеноз соединения кишечник-мочеточник;
• хронический пиелонефрит, гидроуретеронефроз, почечная гипертония и ХПН (хроническая почечная недостаточность).

Жизнь после операции

Отзывы об операции Брикера говорят о том, что пациентам довольно долгое время трудно смириться с наличием уростомы. Проблема чисто психологическая. Возникают мысли о своем уродстве. Это приводит к изменениям в характере – появляется неуверенность в себе и зажатость.

Также по отзывам, многих стома пугает, и они предпочитают выбор формирования искусственного МП. И это подтверждено тем, что после операции Штудера качество жизни пациента несравненно выше. Но другие данные такой разницы не выявляют. Проблема в том, что метод Штудера подходит не всем. Тогда выручает операция Брикера. Важен правильный уход после операции за раной.

Инвалидность

Группа инвалидности дается пациенту после операции обязательно. Для определения, какой именно, специальная комиссия ВКК оценивает выраженность функциональных нарушений в организме — качественно и количественно. В большинстве случаев дается 3-я группа бессрочно.

Операция Брикера – это хирургическое вмешательство по удалению мочевого пузыря и его замена отдельной петлей подвздошной кишки, в которую вживляются мочеточники, и выведение дистального конца петли на кожный покров передней стенки живота.

В современной медицине разработано много способов по отводу мочи после операционного вмешательства по удалению пузыря. Любой из имеющихся методов, имеет перечень противопоказаний, показаний, а также положительные и отрицательные стороны. По этой причине невозможно конкретно сказать, какой из методов будет наилучшим вариантом.

Выбор способа отведения урины после удаления мочевого пузыря

Способ по отведению жидкости из организма будет зависеть от некоторых критериев:

• возрастной категории больного;
• опыта оперирующего;
• предпочтений больного;
• от текущего состояния органов мочевыделительной системы после удаления пузыря (цистэктомии);
• предварительного облучения (- радио, химиотерапия);
• стадии опухоли.

Широко практикующими способами по отведению урины после полного удаления органа мочевыделительной системы принято считать:

1. Методику для отвода мочи по Брикеру, которая характеризуется созданием специального отверстия на стенке брюшины (уростома).
2. Отвод мочевой жидкости по Штудеру – подразумевает под собой формирование искусственно созданного мочевого пузыря.

Рассмотрим подробно первый способ для отведения мочи, его плюсы, минусы, как происходит хирургическая операция, возможные осложнения и вкратце узнаем, кому не подходит второй метод по отводу жидкости.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

Положительные стороны методики по Брикеру:

• сравнительно легкая техника по отводу урины из организма;
• короткий временной интервал для проведения операции;
• более простой уход в после реабилитационный период, не требующий использования катетера.

Недостатки метода

Негативные стороны включают в себя:

1. Физический изъян и внешний дефект, доставляющие больному дискомфорт на психологическом уровне.
2. Использование внешнего приспособления для скопления урины. Не исключено, что приспособление станет подтекать, либо источать малоприятный аромат.
3. Возможный заброс урины обратно в почки, что гарантированно провоцирует появление инфекции, воспалительного процесса, образование камней в почках.

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря

Прежде чем приступить к операции формирования мочевого пузыря искусственным путем, необходимо узнать историю болезни пациента, так как такой вид вмешательства показан не каждому человеку. Перечень противопоказаний к операционному вмешательству:

• сбой в работе почек вследствие долго присутствующей обтурации;
• хроническая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
• нарушения в работе печени (печеночная недостаточность острой формы);
• болезни и сбои в работе кишечного тракта;
• повреждение сфинктера уретрального канала;
• полное, либо частичное удаление мочеиспускательного пути;
• недостаточность анального сфинктера;
• облучение тазовой зоны в предоперационный период;
• нарушение умственной деятельности;
• заболевания центральной, либо периферийной нервной системы;
• психологические заболевания.

Кроме выше написанного перечня существуют случаи, когда создание искусственного пузыря возможно, но крайне не рекомендуется:

1. Возрастной контингент свыше 70 лет. В таком возрасте мышцы сфинктера ослаблены, что повышает риск к появлению недержания урины;
2. Женщинам, помимо удаления органа, удаляется и уретральный канал, что крайне затрудняет формирование искусственного органа. Кроме того, метод отведения жидкости по Брикеру влечет за собой меньшую вероятность осложнений, в отличие от методики Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Данный вид отведения жидкости после удаления мочевого резервуара наиболее распространен и практикуется в медицине много десятков лет. Также эта операция имеет и другие названия – уростомия, илеальный кондуит. Для полного понимания рассмотрим ход операции пошагово.

Поэтапная техника проведения хирургической операции

1. Для того чтобы сформировать путь оттока урины, врач использует часть тонкой кишки, длина которой составляет от 12 до 18 сантиметров. Сегмент иссекается совместно с сосудами, которые его снабжают кровью, после чего один из краев полностью зашивается. Прерывность кишки реконструируется посредством сшивания границ между собой. Такой процесс в медицинской практике получил название кишечного анастомоза.
2. Затем следует подготовка мочеточников, которые осторожно смещаются в полость брюшины;
3. Далее осуществляются соединения (анастомоз) между мочеточниками и зоной кишки: дистальные концы вшиваются в область кишки. Также в мочеточники подсоединяются тоненькие трубочкики-катетеры, обеспечивающие в послеоперационный отрезок времени отток жидкости.
4. Следующий шаг – отток урины из организма во внешнюю среду. На переднюю стенку брюшины справой стороны извлекается свободный край части кишки. Такая процедура носит название – наложение стомы.
5. На заключительном этапе обследуется непроницаемость наложенных швов. В месте, где был мочевой пузырь, делают дренаж. После рана ушивается и врач накладывает стерильную повязку.

Процесс вывода урины: жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.

Возможные осложнения отведения мочи по Брикеру

По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.

Ранние осложнения

На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:

1. Анурия – отсутствие поступления урины.
2. Пропускание урины в зоне соединительного шва между мочеточником и кишкой. проблема появляется в 7% случаев.
3. Паралитическая кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого) вследствие серьезного подавления работы кишечника.
4. Несостоятельность кишечного анастомоза, который характеризуется проницаемостью швов в зоне соединения и проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. Такое осложнение может привести к более негативным последствиям, а именно: развитие гнойного процесса в брюшине, попадание инфекции в кровь.

Поздние осложнения

Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:

1. Мужение в зоне соединения кишки с мочеточниками, что ведет к сбою оттока мочевой жидкости и требует обязательной терапии. Такой тип осложнения встречается у 7-14% пациентов после операции, обычно спустя 2 года.
2. Начиная от 15% до 65% случаев, может развиться тяжелое состояние, связанное со стомой. В частности, травмирование, либо раздражение кожи вокруг отверстия из-за выделяемой мочи, наличия инфекции, аллергии, неправильного ухода;

У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.

Хирургическое вмешательство по удалению мочевого пузыря и его замещение изолированной петлей подвздошной кишки с выведением конца петли на переднюю стенку живота называется операцией Брикера. Таким образом у больного появляется искусственно созданный орган.

Суть хирургического вмешательства

Современная урология предлагает несколько способов налаживания процесса мочеотведения после хирургического удаления мочевого пузыря. Как и любой из предлагаемых методов искусственное создание органа путем проведения операции Брикера имеет перечень показаний и противопоказаний, а также свои положительные и отрицательные стороны для пациента.

При назначении данного вмешательства учитываются:

• Возрастная категория больного;
• Его личные предпочтения;
• Текущее состояние органов мочевыделительной системы;
• Наличие опухолевых новообразований и курс проводимого облучения.

При оперативном вмешательстве по методике Бриккера делается специальное отверстие на стенке брюшины. Называется оно уростомой.

Операция Брикера предполагает сравнительно несложную технологию отведения урины из организма человека при отсутствии у него мочевого пузыря. Вмешательство занимает немного времени и крайне редко сопровождается внештатными ситуациями для медицинского персонала.

К недостаткам хирургического вмешательства можно отнести внешнюю непривлекательность прооперированного участка, которая доставляет пациенту больше не физический дискомфорт, а психологический. Существует риск того, что установленное приспособление может подтекать, вызывая появление характерного запаха мочи. Не исключен тот факт, что урина может забрасываться обратно в почки, что нередко становится предпосылкой появления инфекций, воспалений и образования камня в почках.

Показания к проведению операции Брикера

Оперативное вмешательство по методике Брикера рекомендуется выполнять в следующих случаях:

• Наличие прогрессирующей и злокачественной опухоли в мочевом пузыре, которую не удалось вылечить другими способами;
• Новообразования в соседних органах, распространившиеся на мочевой пузырь;
• Выраженные кровотечения;
• Деформация полости органа или уменьшение размеров, вызванные тяжелым течением цистита, травмами области таза, присутствием новообразований;
• Множественные папилломы на слизистой внутренней поверхности органа;
• Рецидивирующий рост раковой опухоли.

Если новообразования мочевого пузыря или соседних органов не агрессивны и почти не увеличиваются в размерах, то может быть произведено не полное удаление органа, а часть, в которой располагается опухоль.

Формирование уростомы методом Брикера

Противопоказания

Прежде, чем будет сформирован искусственный мочевой пузырь, врач должен ознакомиться с историей болезни пациента, чтобы исключить возможные противопоказания к проведению подобного вмешательства.

Отказаться от операции Брикера придется при:

• Нарушении работы почек вследствие продолжительной непроходимости органа;
• Хронической форме почечной недостаточности;
• Заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
• Острых формах печеночной недостаточности;
• Полном или частичном удалении мочеиспускательного канала;
• Произведенном в предоперационный период облучении тазовой области;
• Психологических болезнях;
• Заболеваниях свертываемости крови;
• Стрессовом недержании урины;
• Нарушениях умственной деятельности;
• Повреждениях сфинктера мочеиспускательного канала;
• Недостаточности анального сфинктера;
• Заболеваниях нервной системы (центральной или периферийной).

К методике создания искусственного мочевого пузыря можно, не рекомендуется прибегать людям старше 70 лет. В этом возрасте повышен риск недержания мочи, так как ослаблена мускулатура сфинктера.

Некоторые трудности при оперировании возникают у женской половины, так как вместе с мочевым пузырем им удаляют уретральный канал. Сформировать при этом искусственный орган достаточно сложно.

При наличии незначительных метастазов (диаметром до 5 сантиметров) в лимфатических узлах. В этих случаях операция Брикера может быть проведена, но после попыток лечения расстройств по другим методикам, не имеющим подобных ограничений в проведении.

Техника проведения

Хоть проводимое хирургическое вмешательство не относится к сложным операциям, к нему все равно следует правильно подготовиться. При соблюдении всех рекомендаций подготовительного периода и успешном выполнении самой манипуляции риск появления осложнений сводится к нулю.

Подготовительный этап

От того, как пациент будет готов к операции, зависит послеоперационное течение и исход проводимой манипуляции. Кроме стандартной сдачи анализов за месяц до предполагаемой даты вмешательства пациент должен отказаться от алкоголя, сигарет, крепкого кофе или чая. При наличии инфекционного поражения флоры мочевыводящих путей за неделю до операции проводится антибактериальный курс лечения. В этом же периоде нельзя принимать лекарственные препараты с тромболитическим действием на организм.

Если требуется сформировать ходы в кишечник и задействовать часть кишки для пластики мочевого пузыря, то требуется подготовка желудочно-кишечного тракта. С этой целью 3 дня ставят очистительные клизмы и прописывают больному настойку для угнетения работы кишечника.

Ведение операции

Пошагово отведение мочи по Брикеру проходит по следующей схеме:

1. Для формирования оттока используется часть тонкой кишки. Ее длина в теле составляет от 12 до 18 сантиметров.
2. Иссекаемый сегмент берется вместе с кровеносными сосудами. Один край кишки зашивается полностью.
3. В брюшную полость аккуратно смещают мочеточники.
4. На следующем этапе идет соединение мочеточников и сегмента кишки. К мочеточникам присоединяются катетеры, трубочки которых обеспечивают отток жидкости в реабилитационном периоде.
5. На переднюю стенку брюшной полости с правой стороны выводится свободный конец тонкой кишки для оттока мочи наружу.
6. На последнем этапе происходит проверка работы и целостности наложенных швов. В месте нахождения мочевого пузыря делается дренаж. После зашивания на рану прикладывается стерильная повязка.
7. После проведенного вмешательства отфильтрованная почками моча по мочеточникам попадает в полость тонкой кишки. Из нее через отверстие в брюшной полости она выводится наружу.

Отведение мочи после удаления мочевого пузыря

Реабилитационный период

Обычно госпитализация больного проводится на срок до 12 дней. На вторые сутки после операции ему разрешается ходить. Некоторое время моча отводится через трубочку катетера, которая удаляется при отсутствии посторонних выделений.

Так как первые несколько дней кишечник еще не работает в привычном режиме, питательные вещества вводятся внутривенно. При восстановлении его активности пациент возвращается к нормальному питанию.

Осложнения

Осложнения после операции Брикера могут возникнуть в разных периодах. По этому признаку они делятся на ранние и поздние.

В первую группу входят:

• Отсутствие поступающей урины;
• Подтекание мочи в области соединительного шва;
• Нарушение проходимости кишечника вследствие подавления его работы;
• Нарушение целостности шва в области проникновения урины в брюшную полость.

В последнем случае возрастает риск развития гнойного воспалительного процесса. Кроме того, инфекция может попасть в кровь. Поздние осложнения могут проявиться через несколько месяцев или даже лет после операции. Не более, чем в 14% случаев может произойти нарушение оттока мочи. Гораздо чаще встречается раздражение или травмирование кожных покровов вокруг отверстия, через которое происходит выделение урины. Происходит это из-за инфекционного поражения, аллергических реакций, после неправильного ухода в реабилитационном периоде.

Жизнь после операции

На самых первых этапах после проведенной операции пациенты сталкиваются с некоторым психологическим барьером. Они перестают считать себя и свое тело привлекательным. Появившийся физический изъян делает их неуверенными в себе. Первые дни сохраняется апатия и некоторая лень к движению. Главная цель состоит в правильном уходе прооперированного участка, чтобы избежать возможных осложнений.

В зависимости от степени тяжести нарушения функционирования мочевого пузыря пациенту дается группа инвалидности. Для определения, какую именно группу инвалидности присвоить больному, специальной комиссией оценивается качественная и количественная оценка выраженности нарушения нормального функционирования организма. В большинстве случаев устанавливается бессрочно 3-я группа.