Как выглядит герпес в горле

Герпес в горле – очень редкая форма заболевания. Обычно герпетические пузырьки появляются на слизистой оболочке рта – на нёбе, щеках, языке. Данный вирус способен поразить буквально любую часть вашего тела: начиная с кожи лица, губ и заканчивая гениталиями. Не пропустит он и слизистые оболочки – глаза и полость рта. Но если характерные высыпания появились в горле, это говорит о тяжелой форме герпеса, требующей серьезного системного лечения.

Причины герпеса в горле

Обычно к проявлениям в горле приводит вирус простого герпеса. Вирус попадает в организм через слизистые оболочки рта, носа, глаз, половых органов. Вирус встраивается в клетки организма, где и может жить очень долго, никак себя не проявляя. При

наступлении «благоприятных» условий, а именно при снижении иммунитета, то есть защиты организма вирус начинает развиваться и распространяться на соседние клетки.

Также возможен другой вариант заражения – при непосредственном контакте с больным. Вирус герпеса живуч, он легко передается через общую посуду или полотенца. Так что заразиться герпесом очень просто. Особенно от такого первичного герпеса страдают дети, которые не столь тщательно соблюдают гигиену и легко могут поделиться, например, жвачкой изо рта в рот.

Симптомы герпеса в горле

Герпес в горле бывает трудно отличить от прочих заболеваний. Болезни горла у детей особенно разнообразны. Герпес часто принимают за ангину, стоматит, заболевания бактериальной природы.

Герпес можно выявить по следующим симптомам:

• острое начало с повышением температуры до 40 градусов;
• покраснение горла и иных участков полости рта;
• появление везикул – пузырьков с жидкостью внутри;
• болезненность, зуд, жжение;
• слюнотечение;
• увеличение лимфоузлов под нижней челюстью и подбородком.

Герпес в горле сопровождается интоксикацией, появляется тошнота и рвота, головная боль, повышается температура, человек отказывается от еды.

Главный признак герпеса – пузырьки на слизистой оболочке горла. Они обычно множественные, часто они высыпают не только в горле, но и на слизистой рта. Пузырьки поначалу наполнены прозрачной жидкостью – лимфой, содержащей вирусы в большой концентрации. По прошествии двух-пяти дней жидкость мутнеет, пузырьки лопаются, на их месте образуются язвочки ярко-красного цвета. Они очень болезненны. Заживление эрозии проходит до двух недель.

Герпес и другие заболевания горла

Герпес в горле часто путают с грибковыми заболеваниями. На самом деле, легко отличить грибок в горле у ребенка – фото показывают самый яркий симптом грибкового поражения – белый или сероватый налет в горле. При герпесе такого не бывает.

Ангина от герпеса также отличается проявлениями. Горло при ангине покрыто прыщиками и волдырями. Белые волдыри в горле – это фолликулярная ангина. От фолликулярной ангины нужно отличать ангину герпетическую, которую вызывают вирусы Коксаки, а вовсе не вирус герпеса.

Стоматиты – ещё один вид заболеваний горла. Причин у стоматита несколько. В горле локализуется афтозный и герпетический стоматит. При афтозном стоматите в горле появляются афты – волдыри с красным ободком и сероватым содержимым. Афты появляются в небольшом количестве. Причиной появления афт обычно являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Герпетический стоматит может быть острым или хроническим.

Герпетический ларингит – ещё одна форма вирусного поражения горла. Его вызывает вирус iVaricella zosteri, являющийся возбудителем опоясывающего лишая. От обычного герпеса герпетический ларингит отличается видом и количеством пузырьков – они более крупные и расположены дальше друг от друга, они никогда не сливаются в единую болячку. Пораженный участок всегда находится на одной стороне горла.

Лечение герпеса в горле

Герпес в горле лечится комплексно. Локализация прыщиков не позволяет использовать привычные мази, так что чаще используют средства для полоскания горла, а также таблетированные и инъекционные средства. Чтобы вылечить герпетический стоматит, используют противовирусные и иммуномодулирующие средства.

Противовирусная терапия

Лечение стоматита на горле отличается от лечения других видов герпеса использованием только таблетированных и инъекционных форм лекарства, так как применение местных средств (мазей, гелей) затруднено из-за локализации заболевания.

Используют противовирусные препараты:

• ацикловир – используют в форме таблеток или – при тяжелом протекании заболевания – в виде инъекций;
• валацикловир – препарат, преобразующийся при попадании в организм в ацикловир, считается менее токсичным – также используется в форме таблеток.

Поскольку герпес в горле в подавляющем большинстве случаев встречается у детей, то говорить о других противовирусных средствах для лечения этого заболевания не стоит, так как они весьма токсичны и не применяются для лечения детей.

Внимание: противовирусное лекарство и его дозировку должен подбирать только врач!

Антисептики

Облегчить состояние больного, снять острую боль в горле помогут антисептики:

• гексорал – препарат для лечения воспалительных заболеваний горла, он используется для лечения грибка в горле у ребенка, снимает воспаление при герпесе, ангине, стоматите, позволяет предотвратить суперинфекции.
• фарингосепт – оказывает антисептическое, бактериостатическое и антимикробное воздействие.
• септолете – препарат для лечения заболеваний горла, имеющих грибковую или бактериальную природу, – при герпесе оказывает обезболивающее и антисептическое воздействие.

Использовать только антисептики для лечения герпеса в горле нельзя. Они лишь снимают симптомы, но никак не воздействуют на причину заболевания – вирус. Конечно, проявления герпеса в горле могут пройти сами по себе, но если инфекцию в горле не лечить, она будет повторяться снова и снова, причем каждый следующий раз проявления будут всё более тяжелыми.

Сопутствующие препараты

При сильной боли в горле можно использовать обезболивающие средства. Это могут быть но-шпа, нурофен, ибупрофен. Очень высокую температуру лучше сбить медикаментозно. При большом количестве лекарств, используемых для лечения герпеса, могут возникать аллергические реакции. Чтобы их предотвратить, можно принимать антигистаминные препараты.

Иммуномодулирующие средства

Важная часть лечения герпеса в горле – коррекция иммунитета. Любое проявление герпеса всегда сигнализирует о снижении естественной защиты организма, так как здоровый человек легко справляется с вирусом герпеса.

Для лечения герпеса в горле у взрослых детей используют:

• интерферон (циклоферон, виферон, кипферон и др.) активизирует работу иммунных клеток организма, позволяет быстрее справиться с болезнью и предотвратить рецидивы;
• индукторы интерферона – это препараты, которые стимулируют выработку организмом собственного интерферона. Эффективны следующие препараты: левамизол, амиксин, пирогенал, кагоцел, алпизарин. Курсом один этих препаратов стоит принимать людям, страдающим от герпеса и от частых простудных заболеваний. Помимо курсового лечения их принимают и для лечения герпеса в горле. Препараты этого ряда помимо иммуномодулирующего воздействия обладают и противовирусным эффектом. Особенно стоит отметить такие средства комплексного воздействия, как лавомакс и вобэнзим, которые кроме индукции интерферона оказывают противовоспалительное и противовирусное действие;
• иммуноглобулины – препараты естественного и синтетического происхождения на основе человеческого иммуноглобулина с содержанием противогерпетических антител.

Также разработана противогерпесная вакцина. Её применение оправдано при частых рецидивах герпеса. Вводят её раз в полгода между обострениями заболевания.

Лечение герпеса в горле народными средствами

Красная сыпь в горле обычно причиняет боль. Воспаление на миндалинах лечится и народными средствами. Для снятия болезненных ощущений и отека рекомендуется использовать полоскания:

• настой ромашки аптечной, шалфея или липы – столовую ложку заливают стаканом кипятка и настаивают, после чего полощут горло часто в течение двух-трёх дней;

• отвар семян льна – не только снимает неприятные ощущения в горле, но и помогает язвочкам на месте лопнувших пузырьков быстрее зарубцеваться;
• облепиховое масло, масло шиповника и календулы используют для смазывания язвочек – это снимает боль и ускоряет заживление.
• чай с мятой и липовым цветом уменьшает боль в горле.

Лечение герпеса в горле, особенно при рецидивах, должно включать такие натуральные средства для повышения иммунитета, как эхинацея, шиповник, левзея, элеутерококк. Эти натуральные средства помогут организму быстрее справляться не только с герпесом, но и с любыми вирусными заболеваниями.

Важно запомнить, что при герпесе в горле категорически нельзя использовать прогревания, горячие компрессы, грелки, горчичники. При высокой температуре вирус, наоборот, развивается и распространяется.

При лечении герпеса важно употреблять много жидкости, чтобы снять интоксикацию, лучше всего подходят теплые чаи, в том числе травяные, с лимоном, мятой. Поскольку больной герпесом испытывает затруднения с глотанием, нужно исключить грубую пищу, лучше при обострении заболевания предпочесть протертые блюда. Обязательно нужно исключить острую пищу, чтобы не раздражать и без того воспаленную слизистую.

Профилактика

Проявление герпеса в горле обычно говорит о том, что вирус уже давно живет в организме. Чтобы он не беспокоил внешними проявлениями, необходимо укреплять иммунитет.

• прогулки и легкая физическая нагрузка,
• здоровое питание,
• отсутствие стрессов и переутомления,
• исключение переохлаждения и перегрева,
• здоровая и комфортная жизнь.

Профилактика герпеса имеет первостепенное значение для предотвращения заболевания и снижения вероятности повторной реактивации возбудителя в организме уже зараженного человека. Своевременно проведенные соответствующие мероприятия, особенно у тех, кому приходится сталкиваться с проявлениями герпеса достаточно часто (до нескольких раз в год) позволяют достаточно эффективно контролировать герпес и его рецидивы.

Вся информация предоставляется в ознакомительных целях. И не является инструкцией для самостоятельного лечения. При недомогании, обращайтесь к врачу.

Герпес в горле — это одно из самых неприятных герпетических заболеваний. Обычно гепесное поражение горла обуславливается герпетическим стоматитом или герпангиной. Хотя герпесная ангина является не герпетическим, а энтеровирусным заболеванием, у неё есть характерная герпесная симптоматика. А также изредка можно столкнуться с герпетическим ларингитом. Ниже мы рассмотрим причины и диагностику поражения горла герпесом и разберемся как лечить герпес в горле.

Причины

Как правило, к заражению герпесом горла приводит вирус герпеса 1 и 2 типа. Проникая в человеческий организм через полость рта, через глаза, слизистую носа или через половые органы. Здесь вирус встраивается в клетки человеческого организма и живёт очень длительное время, не проявляет своё местонахождение никаким образом и ожидает благоприятных обстоятельств, соответственно – снижения иммунной системы организма человека. При отсутствии защиты вирус берёт начало своего развития и распространения в области соседних клеток.

К тому же у вируса есть другая возможность заражения, это близкий контакт с заражённым человеком. Вирус герпеса довольно живуч и ему без затруднений удаётся передаваться через любые объекты обихода – полотенце, общая посуда и многое другое. Обычно от первичного герпеса больше страдают дети, потому что ими не настолько тщательно соблюдаются правила личной гигиены.

В формировании герпеса в горле существует немало других факторов и форм герпесной инфекции. Самыми существенными конфигурациями, с помощью которых колоссально понижается иммунная система организма, являются:

• как острые, так и хронические инфекции (отит, ОРВИ, кишечные, ОРЗ);
• ВИЧ и СПИД;
• травмирования, хирургические вмешательства;
• сильное переутомление, перенесённые стрессовые ситуации;
• невыполнение правильного режима дня, плохой сон;
• злоупотребление алкоголем, курением;
• малоподвижный образ жизни;
• несбалансированное питание;
• отсутствие процессов закаливания;
• длительный приём медикаментов.

Все перечисленные факторы существенно увеличивают риск распространения инфекционного заболевания, стойко возбуждая человеческий организм снизить иммунитет.

В особенности риску проявления герпеса подвержена зона гортани. Во избежание заражения вирусом герпеса в горле и рецидива заболевания необходимо проконсультироваться у врача-иммунолога.

Симптомы

Болезни горла очень разные, особенно у детей, поэтому герпес на горле довольно трудно отличить от других, похожих болезней. Бактериальные заболевания, связанные с болезнями полости рта, стоматит, а также ангину можно легко перепутать с герпесом. Но есть некоторые симптомы, по которым можно определить герпетическое поражение горла:

• Температура тела резко поднимается. У детей бывают судорожные сопровождения болезни. Сильные головные боли. Мышцы всего тела ломит сильной болью.
• В полости рта краснеет слизистая оболочка, происходит жжение, ощущение сильной боли, отёчность.
• Разбухает нёбный язычок, появляются белые пятна на покрасневших разбухших миндалинах.
• Горло становится красным, язык покрывается серым налётом.
• Самые существенные признаки герпеса в горле – это шаровидные пузыри которые наполнены жидкостью. Через 1-2 дня жидкость начинает мутнеть.
• Через 2-3 дня везикулы начинают лопаться. Образуются красные язвы. Температура тела резко спадает, может понизиться до нормальной температуры. Боль ещё сохраняется.
• Своевременное и правильное лечение горла даёт возможность уже через 3-4 дня затягиваться язвочкам плёнкой, постепенно уменьшается боль. Язвочки начинают исчезать.

Продолжительность не осложнённой болезни герпесом в горле – около двух недель. Бывают случаи, когда к ней присоединяется также невралгия тройничного нерва, расположенного на передней части головы. У больного отмечается резкая боль стреляющего типа в районе носогубного треугольника. Невралгия иногда поражает весь нерв, происходят спазмы лицевых мышц, вызывая сильный болевой тик.

В качестве осложнения герпетического ларингита специалистами регистрируется вторичное инфицирование полости рта бактериальной или кандидозной микрофлорой. Это значительно искажает клиническую картину болезни, поэтому может увеличить срок лечения. Иногда возможен процесс развития генерализованной формы герпетического воспаления. В данном случае поражению подвергаются все органы человека.

Как выглядит герпес, локализованный в горле

Герпес в горле у взрослых и детей не имеет внешних отличий. Внешние симптомы, конечно, можно спутать с другими болезнями горла, поэтому нужно опираться не только на них, но и на общую симптоматику, которая описана выше.

На фото под № 1 и 2 вы можете рассмотреть проявления герпетического стоматита. Он поражает не только горло, но и язык и дёсны.

На фото под № 3 показана так называемая герпесная ангина. Несмотря на то что герпангина не является герпетическим заболеванием, нужно знать её особенности. От обычной ангины и от гнойной она отличается характерными высыпаниями на нёбе. А на фото под № 4 изображена довольно редкая болезнь — герпетический ларингит.

Диагностика

На начальной стадии болезнь поддаётся диагностике с большим трудом. Это связано с тем, что симптомы общей интоксикации могут сопровождать различные заболевания. Только при появлении высыпаний постановка диагноза герпеса в горле существенно облегчается.

Для того чтобы диагноз был точен, лечащий врач даёт направления для сдачи анализов, таких как:

• лабораторные исследования слюны;
• общий анализ крови;
• соскобы со слизистой оболочки полости рта;
• полимеразная цепная реакция;
• иммуноферментный анализ;
• культуральная методика исследования.

Лечение герпеса в горле, обычно, имеет благоприятный прогноз, соответственно, использование специальных методов постановки диагноза не всегда бывает оправданным. Однако, задача точного определения возбудителя заболевания берёт первостепенное значение, если у больного есть искусственный или же приобретённый иммунодефицит, потому что такие больные подвержены риску генерализации процесса и развития осложнений.

Лечение

Для больного очень важно полное обеспечение покоем и исключение приёма острых, сладких, горячих, солёных и консервированных блюд. Чтобы уменьшить боль, необходимо пить тёплые отвары лекарственных трав. Запрещается заниматься прогреванием горла любыми способами. Также существенно важно уже для здоровых людей – изоляция заражённого герпесом в горле пациента до выздоровления.

Для больного герпесом в горле необходимо комплексное лечение. Локализация высыпаний санкционирует использование привычных мазей, поэтому рекомендуется использовать специальные средства для ополаскивания горла и полости рта. Для лечения герпеса в горле необходимо использовать лекарства и инъекции только те, что прописаны лечащим врачом. Давайте ниже поговорим о том чем лечить герпес в горле.

Противовирусная терапия

1. Ацикловир. Таблетки принимаются при первичной и рецидивирующей инфекции, детям до 3 лет противопоказан;
2. Ацикловир. Инъекции используются при тяжёлом протекании болезни герпеса в горле;
3. Валацикловир. Таблетки принимаются для лечения и профилактики инфекционного заболевания. Клинический опыт применения в детском возрасте отсутствует.

Иммуномодулирующие средства

1. Иммуноглобулины. Для внутривенного применения, это один из вариантов заместительной терапии белков плазмы у пациентов с иммунодефицитом. Применяется для предотвращения заболевания и создания пассивного иммунитета. Также применяется при остром заболевании герпеса в горле.
2. Интерферон. Группа родственных биологически активных пептидов, образующихся в клетках после стимуляции различными индукторами, предотвращает рецидивы герпеса в горле.
3. Индукторы интерферона. Список иммуномодулирующих средств, которые стимулируют выработку собственного интерферона для борьбы с герпесом в горле:
4. Левамизол – антигельминтное средство, имеющее иммуномодулирующие свойства;
5. Амиксин — стимулирует рост стволовых клеток, характеризуется иммуномодулирующим мягким эффектом и прямым противовирусным действием;
6. Кагоцел –точный механизм, которым кагоцел мог бы влиять на выработку интерферонов, неизвестен;
7. Пирогенал – применяется для стимулирования восстановительных процессов и комплексной терапии больных при затяжном или повторном течении герпеса в горле

Антисептики

1. Септолете – противовоспалительный и противомикробный лекарственный препарат для местного применения в оториноларингологической практике;
2. Гексорал – антибактериальный, противогрибковый, антисептический, обезболивающий, противовоспалительный комбинированный фармацевтический препарат;
3. Фарингосепт – применяется для профилактики герпеса в горле, устраняет бактериальную инфекцию в области глотки и полости рта.

Сопутствующие препараты

1. Но-шпа, нурофен, ибупрофен – обезболивающие препараты, принимаются при сильной боли в области гортани;
2. Антигистаминные препараты – для предотвращения аллергических реакций, возникающих при использовании большого количества лекарственных препаратов.

Повышенную температуру рекомендуется устранять только при применении медикаментозных препаратов.

Народная медицина

Герпес в горле обычно причиняет сильную боль. В начальной стадии воспаления на миндалинах, для снятия болевых ощущений, можно воспользоваться народными средствами. Некоторые рекомендации для облегчения состояния больного:

• для снятия боли пить тёплый чай с мятой и липовым цветком;
• для снятия боли применять настой репейника (одним стаканом кипящей воды залить столовую ложку репейника обыкновенного, настаивать два часа, затем процедить, полоскать горло несколько раз в день);
• чтобы быстрее зарубцеваться язвам, образовавшимся от лопнувших пузырьков, поможет применение отвара семян льна;
• для полоскания горла и ротовой полости настоять сбор ромашки аптечной, шалфея и липы, одним стаканом кипятка заварить столовую ложку сбора, настоять в течение 15 минут, процедить, остудить, применять два–три дня.

Итак, пожалуй, одним из самых важных пунктов, который нужно выделить подводя итоги — это то, что герпетическое поражение горла лечится несложно. Но для того чтобы его быстро вылечить нужно использовать комплексный подход в лечении. Также немаловажной особенностью является правильная диагностика заболевания, ведь при правильной диагностике будет легче составить более точечный план лечения.

Боли при глотании может спровоцировать герпес на горле. Он развивается при инфицировании организма вирусом и снижении иммунитета. Герпес в горле у взрослых не сопровождается выраженными клиническими проявлениями. Герпес в горле у ребенка протекает тяжелее и опасен осложнениями.

Как выглядит герпес в горле фото

В последнее время герпес в горле (см. фото 2) стал распространённой проблемой. Фарингит, который вызывает вирус герпеса, встречается у детей и взрослых. Герпес горла быстро распространяется на другие органы ротовой полости. Вследствие этого в воспалительный процесс могут вовлечься миндалины, гортань, глотка. Герпес на слизистой горла (фото в гал) проявляется так же, как и при других локализациях инфекции. Характерными признаками герпетического фарингита является наличие высыпаний.

Как выглядит герпес в горле? Сыпь при данной инфекции имеет везикулярный характер. Чаще всего первоначально возникает герпес на губе, при инфицировании вирусом простого герпеса 1 типа. При попадании содержимого пузырьков в ротовую полость возбудитель заболевания проникает на слизистую оболочку горла и миндалин. Герпес в горле проявляется и общими воспалительными симптомами, которые наблюдаются при фарингите.

Герпес в горле у взрослых фото

Патология развивается у людей с ослабленной иммунной системой. Герпес в горле у взрослых (см. фото 3) может возникнуть при инфицировании вирусом 1 или 2 типа (генитальный герпес). Итак, какие признаки указывают на герпес у взрослых в горле? При фарингоскопии отмечаются следующие явления: на слизистой оболочке горла визуализируются мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. Местами герпес на горле (фото ниже) сливается, и образуются крупные везикулы. Часть пузырьков вскрывается, в результате образуются участки эрозий. При заживлении герпес горла проявляется возникновением корочек. При вскрытии везикул, патологическая жидкость распространяется. Вследствие этого может появиться герпес во рту у взрослых, который имеет те же проявления. Герпес в горле у взрослых часто сопровождается повышением температуры тела и болью при глотании.

Герпес в горле у ребенка фото

При осмотре зева с помощью шпателя можно диагностировать герпес у ребенка в горле (см. фото 4). Он встречается у детей, которые инфицированы вирусом. В некоторых случаях наблюдается герпес у грудничка, если возбудитель передался ребенку от матери. Герпес в горле у ребенка имеет те же признаки, что и у взрослых. Симптомы отличаются, если имеет место герпес 6 типа у детей в горле. Заболевание в этом случае имеет тяжелое течение, сопровождается высокой температурой тела и лихорадкой, судорогами, кожными проявлениями.

Частый герпес на горле у ребенка свидетельствует о снижении иммунной защиты. Встречается у детей, страдающих паразитарными инфекциями, аллергией. Вирусный герпес у детей в горле (фото внизу) может быть вызван и возбудителем ветряной оспы (ВЧГ-3). Герпес горла у ребенка может переходить на язык, гортань, миндалины.

Как выглядит герпес на миндалинах

Герпес на миндалинах вызывает ангину. Кроме гиперемии и увеличения миндалин, на их поверхности наблюдаются везикулярные элементы. Спустя 3-5 дней, образуются эрозии, переходящие в корочки. Герпес на миндалинах (см. фото 5) не сопровождается выраженной интоксикацией, в отличие от бактериального воспаления. Как и у взрослых людей, может развиться герпес на миндалинах у ребенка. Из-за боли при глотании малыши могут отказываться от груди или плакать в момент кормления.

Герпес на гландах (фото в гал) диагностируют при ларингоскопии. При ослаблении иммунитета у детей может возникнуть стоматит в горле, помимо герпетической инфекции на миндалинах. В результате распространения вирусов по ротовой полости, возникает герпес на глотке и гортани. При инфицировании глотки пациент может чувствовать везикулы во время акта глотания. Герпес на гортани приводит к осиплости голоса, неприятным ощущениям в горле.

Герпес на задней стенке горла

Сложнее диагностировать герпес на задней стенке горла (см. фото 6). Признаки не отличаются от заболевания других локализаций. Однако рассмотреть герпетические элементы не так просто. Для этой цели требуется консультация отоларинголога. Симптомы герпеса в горле напоминают проявления при других вирусных фарингитах. Отличием является то, что на слизистых оболочках возникают мелкие пузырьки. Это сопровождается зудом и болью.

Вирус герпеса в горле (фото ниже) можно выявить благодаря ПЦР. Этот анализ позволяет установить конкретный тип возбудителя. Герпес в горле у ребенка имеет тенденцию к быстрому распространению. Из-за частого плача и срыгиваний, вирус распространяется на слизистую оболочку пищевода. Герпес пищевода можно выявить лишь при помощи эндоскопической диагностики. Помимо этого, у детей часто развивается герпес на языке, который можно принять за стоматит.

Как лечить герпес в горле у ребенка и взрослых

Лечение герпеса в горле у взрослых осуществляется при помощи противовирусных медикаментов. Внутрь назначают таблетки Ацикловир. Местно можно применить мазь Зовиракс или Ганцикловир. Лечение герпеса у ребенка в горле осуществляется таким же способом. Дозировка лекарственных средств зависит от возраста. Чтобы наиболее эффективно лечить герпес в горле у ребенка, а также предотвращать его обострение, применяют иммуностимулирующие средства. К ним относят свечи Интерферон. Помимо этого, необходимо правильно питаться и витаминизировать организм в период холодов. Взрослые и дети, подверженные частым простудам, должны избегать переохлаждений и контактов с больными.