Нарушение внутриутробного развития

Как выбрать подходящий роддом?

Скоро наступит время, когда на свет появится ваш долгожданный малыш. Поэтому очень важно заранее выбрать хороший родильный дом, чтобы не пришлось родить в первом попавшемся. От того, как будут проходи…

Нарушение внутриутробного развития 7Диагностика гинекологических патологий: офисная гистероскопия

Женская репродуктивная система чутко реагирует на любые изменения, происходящие в организме, и под действием различных вредных факторов в ней начинают развиваться патологические процессы. Спровоцирова…

Нарушение внутриутробного развития 8Проблемы прорезывания зубов у детей

В каждой семье с появлением ребенка возникает немало новых поводов для радости: улыбка и смех малыша, первые шаги и слова. Особенную роль в развитии ребенка играет период прорезывания зубов, признаки …

Нарушение внутриутробного развития 9

Задержка развития плода — отставание роста, массы и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока гестации. Зачастую протекает бессимптомно, может проявляться малым приростом веса беременной, небольшой окружностью живота, слишком активным или редким шевелением ребенка. Для постановки диагноза выполняют УЗИ плаценты, фетометрию, КТГ, допплерографию плацентарного кровотока. Лечение комплексное медикаментозное с назначением ангиопротекторных, реологических препаратов, токолитиков, антигипоксантов, мембраностабилизаторов. При неэффективности терапии и усугублении расстройств рекомендованы досрочные роды или кесарево сечение.

Нарушение внутриутробного развития 10

Общие сведения

О задержке внутриутробного развития (гипотрофии) плода говорят в ситуациях, когда его масса на 10 и более процентилей ниже нормативной. Согласно данным медицинской статистики, ЗВУРП осложняет течение каждой десятой беременности, является причиной различных заболеваний плода и новорожденного. В 70-90% случаев задержка развивается в третьем триместре при наличии болезней матери, патологии плаценты и многоплодия. 30% детей с гипотрофией рождаются преждевременно, лишь 5% новорожденных имеют признаки доношенности. Чаще задержку роста плода диагностируют у пациенток младше 18 лет и старше 30 лет. Вероятность возникновения этой патологии особенно высока у возрастных первородящих.

Нарушение внутриутробного развития 10

Причины задержки развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

  • Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
  • Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами — внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
  • Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности — ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
  • Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
  • Недостаточное питаниеженщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
  • Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе. Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Патогенез

Предпосылки для развития синдрома задержки роста ребенка с генетическими аномалиями, при наличии инфекционных агентов, воспалительных процессах в эндометрии закладываются еще в I триместре гестации вследствие нарушений врастания трофобласта в оболочки спиральных артерий. Расстройство гемодинамики в маточно-плацентарной системе проявляется замедленным током крови в артериальном русле и межворсинчатом пространстве. Интенсивность газообмена между женщиной и плодом снижается, что в сочетании с нарушением механизмов саморегуляции гиперпластической фазы клеточного роста приводит к симметричному варианту задержки развития.

После 20-22 недели беременности ключевым моментом в возникновении гипотрофии плода становится относительная либо абсолютная фетоплацентарная недостаточность. Именно в этот период начинается интенсивная прибавка массы за счет активных пластических процессов. При многоплодии, недостаточном питании и на фоне заболеваний, сопровождающихся гипоксемией крови матери, поражением плацентарной ткани или сосудистого русла, развивается хроническое кислородное голодание плода. Его ток крови перераспределяется для обеспечения полноценного созревания ЦНС. Возникающий brain-sparin-effect обычно становится основой асимметричного варианта задержки развития.

Классификация

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста. О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй — на 3-4 недели, о третьей — более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой. По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

  • Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.
  • Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.
  • Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

Симптомы задержки развития плода

Расстройство протекает без острых клинических проявлений и обычно диагностируется при плановом УЗИ-скрининге. Гипотрофию плода можно заподозрить, если беременная медленно прибавляет в весе, у нее лишь незначительно увеличивается окружность живота. Задержка развития может сочетаться с нарушением двигательной активности ребенка как признаком возникшей фетоплацентарной недостаточности. В результате кислородного голодания плод чаще и интенсивнее шевелится, а при выраженной гипоксии его движения замедляются, что служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Осложнения

При гипотрофии плода повышается риск его антенатальной гибели, травматизма и асфиксии в родах, аспирации мекония с тяжелым повреждением легких новорожденного. Перинатальные нарушения определяются у 65% младенцев с задержкой развития. В послеродовом периоде у таких детей чаще выявляются транзиторный гипотиреоз, неонатальная гипогликемия, перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости крови, гипотермия. Может нарушаться функциональное созревание ЦНС с отставанием в становлении тонических и рефлекторных реакций, проявляться неврологические расстройства разной степени выраженности, активизироваться внутриутробные инфекции. По результатам исследований, отдаленными последствиями ЗВУРП являются повышенный риск инсулиннезависимого сахарного диабета и заболеваний сердца во взрослом возрасте.

Диагностика

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на задержку развития плода являются определение степени и варианта гипотрофии, оценка состояния плацентарного кровотока, выявление возможных причин заболевания. После предварительного наружного акушерского исследования с измерением окружности живота и высоты стояния дна матки беременной рекомендованы:

  • УЗИ плаценты. Сонография позволяет определить степень зрелости плацентарной ткани, ее размеры, структуру, положение в матке, выявить возможные очаговые повреждения. Дополнение метода допплерографией маточно-плацентарного кровотока направлено на обнаружение нарушений в сосудистом русле и зон инфаркта.
  • Фетометрия плода. Ультразвуковое измерение окружностей головы, живота, грудной клетки, бипариетального и лобно-затылочного размеров, длины трубчатых костей предоставляет объективные данные о развитии плода. Полученные показатели сравнивают с нормативными для каждого периода гестации.
  • Фонокардиография и кардиотокография плода. Диагностическая ценность методов состоит в косвенной оценке адекватности кровоснабжения плода по показателям его сердечной деятельности. Признаками фетоплацентарной недостаточности являются нарушения сердечного ритма — аритмия, тахикардия.

Сочетанная оценка данных ультразвукового и кардиотокографического исследований дает возможность составить биофизический профиль плода — выполнить нестрессовый тест, проанализировать двигательную активность, мышечную напряженность (тонус), дыхательные движения, объем околоплодных вод, зрелость плаценты. Получение результатов в 6-7 баллов свидетельствует о сомнительном состоянии ребенка, в 5-4 балла — о выраженной внутриутробной гипоксии.

Дополнительно для установления причин состояния выполняют лабораторные исследования по определению уровня гемоглобина и эритроцитов, содержания гормонов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, прогестерона, ФСГ), инфекционных агентов (методы ПЦР, РИФ, ИФА). Возможные генетические аномалии и патологию плодных оболочек выявляют в ходе инвазивной пренатальной диагностики (амниоскопии, амниоцентеза под УЗИ-контролем, кордоцентеза). Дифференциальный диагноз осуществляют с генетически детерминированной конституциональной маловесностью ребенка, недоношенностью. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, терапевт, иммунолог, гематолог.

Лечение задержки развития плода

При выборе врачебной тактики учитывают степень внутриутробной гипотрофии ребенка, выраженность фетоплацентарной недостаточности, состояние плода. Лечение назначается с проведением обязательного контроля — ультразвуковым определением фетометрических показателей каждую неделю или раз в 14 дней, допплерометрией плацентарного кровотока раз в 3-5 дней, оценкой состояния ребенка в ходе ежедневной КТГ. Беременной показаны:

  • Препараты, улучшающие кровоснабжение плода. Качество кровотока в системе «матка-плацента-плод» повышается при назначении ангиопротекторов и средств, влияющих на реологию крови. Дополнительное введение токолитиков уменьшает тонус матки, облегчая кровоток в сосудах.
  • Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства. Применение актовегина, инстенона, антиоксидантов и мембраностабилизаторов делает ткани плода более устойчивыми к гипоксии. При сочетании с общеукрепляющими препаратами это позволяет стимулировать пластические процессы.

При I степени гипотрофии плода и компенсированной фетоплацентарной недостаточности с нормальными темпами прироста фетометрических показателей и функциональном состоянии ребенка беременность пролонгируется не менее чем до 37-недельного срока и подтверждения зрелости легочной ткани. Если параметры развития плода не удалось стабилизировать в течение 2 недель либо состояние ребенка ухудшилось (замедлился кровоток в основных сосудах, нарушилась сердечная деятельность), выполняется досрочное родоразрешение независимо от гестационного срока. II и III степени задержки развития с декомпенсацией плацентарной недостаточности (выраженными КТГ-признаками гипоксии, ретроградным кровотоком в пуповинной артерии или отсутствием его диастолического компонента) — показание для проведения досрочного кесарева сечения.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике, правильной тактике ведения беременности, отсутствии тяжелых заболеваний женщины, грубых дефектов и выраженных расстройств со стороны плода прогноз благоприятный. Вероятность появления осложнений повышается с увеличением степени гипотрофии. Для профилактики задержки развития рекомендуется планировать беременность, заблаговременно пролечить экстрагенитальную и генитальную патологию, санировать очаги инфекции, рано встать на учет в женской консультации, регулярно посещать акушера-гинеколога, выполнять его рекомендации по обследованию и лечению. На развитие ребенка положительно влияют достаточный отдых и ночной сон, рациональная диета, умеренная двигательная активность, отказ от вредных привычек.

I. Внутриутробная задержка развития. Маловесными считают детей, вес которых при рождении независимо от гестационного возраста составляет менее 2500 г [1]. Маловесных новорожденных делят на три категории: 1) недоношенные (гестационный возраст менее 37 нед), вес которых соответствует гестационному возрасту; 2) недоношенные, маловесные для своего гестационного возраста; 3) доношенные и переношенные новорожденные, маловесные для своего гестационного возраста. У детей, относящихся ко 2-й и к 3-й категориям, имеется внутриутробная задержка развития. Внутриутробная задержка развития встречается в 3—7% случаев всех родов. Диагноз ставят, если вес ребенка при рождении ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста.

Для диагностики внутриутробной задержки развития используют также коэффициент роста. Он помогает диагностировать внутриутробную задержку развития не только у маловесных новорожденных, но и у тех, чей вес больше 2500 г. Коэффициент роста представляет собой выраженное в процентах отношение веса новорожденного (в граммах) к длине тела (в сантиметрах), возведенной в третью степень.

Коэффициент роста = вес (г) ґ 100%/[длина тела (см)] 3 .

А. Классификация. Внутриутробная задержка развития — акушерский диагноз, который ставят при заметном отставании развития плода. Внутриутробная задержка развития бывает симметричной и асимметричной. При асимметричной внутриутробной задержке развития, которая встречается чаще, уменьшается только окружность живота плода, размер головки и длина трубчатых костей в норме. Симметричная внутриутробная задержка развития встречается значительно реже и характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров плода.

Б. Патогенез. Согласно Winick [2], нормальное развитие эмбриона и плода условно делят на три фазы. Первая охватывает период с 1-й по 16-ю неделю внутриутробного развития, когда происходит быстрое увеличение количества клеток. В дальнейшем, с 16-й по 32-ю неделю, деление клеток замедляется и они начинают увеличиваться в размерах. С 32-й недели внутриутробного развития деление клеток почти прекращается.

Проявления внутриутробной задержки развития зависят от нарушенной фазы развития. Симметричная внутриутробная задержка развития возникает в результате хромосомных аномалий, инфекций и влияния экзогенных факторов в ранние сроки беременности. Асимметричная внутриутробная задержка развития обычно возникает в конце беременности. Основная ее причина — плацентарная недостаточность. Причину внутриутробной задержки развития нередко установить не удается, а измерение частей тела плода не всегда позволяет точно определить ее тип.

В. Диагностика. Клинические данные подтверждают с помощью УЗИ . Поскольку диагноз ставится при сравнении размеров плода с нормальными при данном сроке беременности, он возможен только при знании точного срока беременности.

1. Фетометрия. При УЗИ определяют окружность живота плода (самый достоверный показатель роста), бипариетальный размер и окружность головки, а также длину бедра плода. При подозрении на асимметричную внутриутробную задержку развития определяют отношение окружности головки к окружности живота, а также длины бедра к окружности живота плода. Поскольку часто наблюдаются ложноположительные результаты, при постановке диагноза внутриутробной задержки развития на основании данных УЗИ важно учитывать изменение не одного, а нескольких фетометрических показателей.

Г. Тактика ведения беременности при подозрении на внутриутробную задержку развития

1. Дородовое наблюдение. Внутриутробная задержка развития — фактор риска гибели плода. При внутриутробной задержке развития, обусловленной плацентарной недостаточностью, прогноз можно улучшить с помощью ранней диагностики и своевременного лечения, включающего родоразрешение.

Проводят стрессовый и нестрессовый тесты (см. гл. 21, п. VIII). Биофизический профиль (оценку состояния и роста плода) определяют при помощи УЗИ плода и КТГ . Результаты оценивают, сопоставляя следующие параметры: частоту дыхательных движений, количество шевелений, тоны сердца, объем околоплодных вод и вариабельность ЧСС при нестрессовом тесте. Кроме этого с помощью допплеровского исследования измеряют кровоток в сосудах пуповины и маточных артериях [3—6]. Проводят повторные УЗИ плода.

При подозрении на внутриутробную задержку развития показано регулярное наблюдение. Своевременная постановка диагноза важна для выработки дальнейшей тактики ведения.

2. Срок родоразрешения зависит от состояния плода. Если подозрение на внутриутробную задержку развития не подтверждается (плод растет и параметры биофизического профиля остаются в пределах нормы), родоразрешение проводят не ранее 37-й недели беременности после подтверждения зрелости легких плода. Показания к досрочному родоразрешению — отсутствие роста, выраженное маловодие и нарушение вариабельности сердечного ритма плода. Индивидуальный подход к ведению беременной — важное условие благоприятного исхода при внутриутробной задержке развития.

Д. Лечение. При внутриутробной задержке развития, вызванной инфекцией и хромосомными аномалиями, лечение не разработано. При внутриутробной задержке развития неустановленной этиологии единственный метод лечения — постельный режим. Раньше большое значение придавали питанию беременной. Однако последние исследования показали, что недоедание редко служит причиной внутриутробной задержки развития. Эффективность пищевых добавок и витаминов в лечении внутриутробной задержки развития оказалась невысока. Неэффективными также оказались назначение гепарина, бета-адреностимуляторов, кровезаменителей и декомпрессия брюшной полости.

Е. Ведение родов. Метод родоразрешения зависит от положения и предлежания плода, зрелости шейки матки, а также вариабельности ЧСС плода в ответ на сокращения матки. При внутриутробной задержке развития, сопровождающейся маловодием, положительным стрессовым и отрицательным нестрессовым тестами, в родах нередко развивается гипоксия плода. Для того чтобы избежать тяжелой гипоксии плода, показано кесарево сечение. Если роды решено вести через естественные родовые пути, роженицу кладут на бок. При маловодии интраамниально вводят теплый физиологический раствор. Ребенка после рождения сразу передают неонатологу. В связи с тем что при гипоксии плода часто наблюдается внутриутробное отхождение мекония, готовят оборудование для профилактики аспирации. Ранний неонатальный период часто осложняется нарушениями терморегуляции, гипогликемией и гипербилирубинемией.

А. Определение. Диагноз макросомии ставят, если вес ребенка при рождении составляет более 4000—4500 г либо выше 90-го процентиля для данного гестационного возраста. Хотя точный диагноз устанавливают только после рождения ребенка, ввиду высокого риска осложнений в родах особое значение приобретает дородовая диагностика макросомии.

Б. Этиология. Говоря о причинах макросомии, чаще всего упоминают сахарный диабет у матери. Однако на самом деле это заболевание встречается не так часто. Другие причины — высокий рост родителей, синдром Беквита—Видемана, ожирение у матери. В большинстве случаев причину макросомии установить не удается.

В. Диагностика. Собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Измеряют вес и рост беременной, высоту стояния дна матки, выясняют вес предыдущих детей при рождении и исключают сахарный диабет. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ . Размеры и вес плода, определенные при фетометрии, оценивают с учетом клинических данных и факторов риска макросомии, поскольку УЗИ нередко дает ложноположительные результаты [7—9].

Поскольку одно из частых осложнений в родах при макросомии — затрудненное рождение плечиков, определяют разницу между окружностью головки и окружностью грудной клетки плода. Этот показатель особенно важен при диабете беременных [10]. Макросомию можно заподозрить только при значительной разнице указанных размеров [11].

Г. Тактика ведения родов. Основное осложнение родов при макросомии — затрудненное рождение плечиков, приводящее к травмам плода и матери. При подозрении на макросомию расширяют показания к кесареву сечению. Наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода противопоказаны [12]. При сахарном диабете у матери показанием к кесареву сечению считают предполагаемый вес плода более 4000 г, а в отсутствие сахарного диабета — вес плода более 4500 г.

При затрудненном рождении плечиков плода применяют специальный прием — роженица сгибает ноги в тазобедренных суставах и прижимает колени к груди [13]. Если при этом вывести переднее плечико все-таки не удается, производят рассечение промежности и выводят заднее плечико. В большинстве случаев указанных пособий достаточно для благополучного завершения родов. Если описанные меры неэффективны, применяют прием Заванелли [14]: головку плода возвращают во влагалище и производят экстренное кесарево сечение.

1. World Health Organization. Public health aspects of low birth weight. Third report of the Expert Committee on Maternal and Child Health. W.H.O. Tech. Rep. Ser. 217:3, 1961.

2. Winick M. Cellular changes during placental and fetal growth. Am. J. Obstet. Gynecol. 109:166, 1971.

3. Bras H. S. The use of Doppler ultrasound to assess intrauterine growth retardation in the fetus. Semin. Perinatol. 12:40, 1988.

4. Lin C. et al. Oxytocin challenge test and intrauterine growth retardation. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:282, 1981.

5. Phelan J. P. The nonstress test: A review of 3000 tests. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:7, 1981.

6. Platt L. D. et al. Further experience with the biophysical profile. Obstet. Gynecol. 61:480, 1983.

7. Deter R. L. et al. Longitudinal studies of fetal growth with the use of dynamic image ultrasonography. Am. J. Obstet. Gynecol. 143:545, 1982.

8. Hadlock F. P. et al. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 150:535, 1984.

9. Shepard M. J. et al. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am. J. Obstet. Gynecol. 142:47, 1982.

10. Elliot J. P. et al. Ultrasonic prediction of fetal macrosomia in diabetic patients. Obstet. Gynecol. 60:159, 1982.

11. Nageotte M. P. Biparietal diameter—chest diameter difference as a predictor for macrosomia in pregnancies complicated by diabetes. Paper presented at the annual meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists, San Francisco, May, 1990.

12. Benedetti T. J., Gabbe S. G. Shoulder dystocia: A complication of fetal macrosomia and prolonged second stage of labor with midpelvic delivery. Obstet. Gynecol. 52:526, 1978.

13. Gonick B., Stringer C. A., Held B. An alternative maneuver for management of shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 145:882, 1983.

14. Sandberg E. The Zavanelli maneuver. Am. J. Obstet. Gynecol. 152:479, 1985.

«>

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информация, которая удивляет
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector