Операция по маддену

Радикальная мастэктомия — это хирургическая операция, направленная на удаление груди и тканей, которые прилегают к ней. Она является радикальной мерой, а назначают её при диагностировании новообразования грудных желёз злокачественной природы. После радикальной мастэктомии пациентка лишается всей груди, а также лимфоузлов, расположенных поблизости. Цель хирургического вмешательства — устранить очаг болезни (то есть опухоль), а также ткани и лимфатические узлы, поражённые ею или являющиеся потенциальными носителями раковых клеток. Их удаляют для того, чтобы в будущем исключить прогрессирование заболевания.

Стоит отметить, что проведение операции «Радикальная мастэктомия» в настоящее время практикуется не часто. К ней прибегают только тогда, когда новообразование вросло в большую грудную мышцу или в неё вросли метастазы из лимфатических узлов 2-го уровня.

• рак молочной железы IIА, ПB, IIIА, IIIB, IV стадий;
• подрастание метастазов из лимфоузлов к малой грудной мышце;
• технические сложности при проведении подключичной лимфаденэктомии;
• начальные стадии рака грудных желёз у пожилых пациенток, сопровождающиеся другими тяжёлыми заболеваниями;
• распадающееся новообразование груди.

• сильный отёк кожи груди, распространяющийся на грудную стенку;
• отёк руки из-за многочисленных метастазов в лимфоузлах;
• распространённое изъязвление кожи;
• прорастание грудной стенки опухолью;
• нарушения кровообращения мозга;
• тяжёлая недостаточность сердца;
• тяжёлая почечная и печёночная недостаточность.

Как проводится?

Ход операции радикальной мастэктомии зависит от того, каким способом она проводится. Существует несколько модификаций, направленных на сокращение объёма операции, в соответствии с особенностями развития патологических процессов.

По Маддену

Радикальная мастэктомия по Маддену предусматривает сохранение большой и малой мышц груди и лимфоузлов третьего уровня, что позволяет существенно сократить объём оперативного вмешательства. Сегодня данная методика является самой распространённой в России. При проведении операции удалению подлежат:

• грудная железа;
• лимфоузлы первого и второго уровней.

По Пейти-Дайсон

Объём операции сокращается за счёт сохранения большой грудной мышцы. В процессе оперативного вмешательства удаляют:

• грудную железу;
• малую грудную мышцу;
• лимфоузлы трёх уровней.

Данная методика применяется в случае, если предстоит полное удаление грудной железы и имеются метастазы в лимфоузлах первого, второго и третьего уровней. Она позволяет исключить ярко выраженную деформацию грудной стенки, но может стать и причиной атрофии наружной части большой мышцы груди.

По H. Auchincloss

Данная модификация позволяет сократить объём операции путём сохранения лимфоузлов 2-го и 3-го уровней наряду с грудными мышцами. В процессе удаляют молочную железу и лимфатические узлы 1-го уровня.

Простая мастэктомия

Целью операции, проводимой по этой методике, является удаление (иссечение) молочной железы с капсулой и кожей. Клетчатка подмышечной впадины удалению не подвергается. По показаниям может проводиться подкожная мастэктомия, которая позволяет сохранить сосково-ареолярный комплекс, если он не поражён заболеванием.

По Хольстеду- Майеру

Данная модификация мастэктомии предусматривает удаление:

• грудной железы;
• лимфоузлов трёх уровней;
• большой и малой грудных мышц;
• подкожно-жировой клетчатки;
• фасций.

Мастэктомия по Маддену — сравнительно молодой вид хирургического вмешательства, проведение которого стало возможным благодаря новым технологическим достижениям медицины в области маммологии и хирургии.

Выясним ключевые особенности этой операции, при каких патологических ситуациях применяется, как проводится и что необходимо знать о послеоперационном периоде.

Особенности мастэктомии по методу Маддена

Радикальная мастэктомия по Маддену — это щадящая хирургическая операция, позволяющая осуществлять удаление всей грудной железы, но только с подмышечной клетчаткой, не затрагивая структуру малой и большой мышцы груди и лимфатических узлов третьего уровня.

Данный вид хирургии в основном практикуется при узловых формах злокачественных опухолях 1-2 стадии. Основная цель оперативного вмешательства:

• Непосредственное удаление болезненного очага (опухоли).
• Устранение тканей и лимфоузлов, затронутых раковыми клетками и являющимися их распространителями.

На сегодняшний момент данная разновидность радикального лечения практикуется в основном, когда отмечается углубление новообразования в грудную мышцу либо в нее произошло врастание метастазов из лимфатических узлов второго уровня.

В ходе операции удаляются:

• Проблемная железа.
• Лимфатические узлы 1 и 2 уровня.

РМЭ позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование злокачественного процесса. Правда, необходимость сохранения малой мышцы молочной железы осложняет технику самой операции, поэтому всегда выполняется только опытными и квалифицированными хирургами.

Сохранение мышечных тканей груди позволяет избежать такого часто встречаемого послеоперационного последствия, как полная утеря подвижности сустава плеча, что характерно для других операций.

Достоинства способа

Из основных достоинств мастэктомии по Маддену специалисты отмечают:

1. Сочетает в себе функциональность и радикальность.
2. Быстрое послеоперационное восстановление с минимальными осложнениями.
3. Получение максимального предполагаемого косметического эффекта.
4. Низкий порог кровопотери.
5. Малая травматизация оперируемой области.
6. Сохранение полной либо частичной подвижности верхней конечности со стороны прооперированной груди.

Стоимость операции

Стоимость мастэктомии по Маддену зависит от того, где пациентка хочет ее сделать – в муниципальной или коммерческой больнице. По медицинским показаниям, которые подтверждаются врачебной комиссией, в государственных онкологических диспансерах операция выполняется бесплатно.

В частных клиниках средняя цена РМЭ составляет 47 000 рублей, в зависимости от региона и известности хирургического центра.

Необходимо отметить, что некоторые клиники после удачно проведенной мастэктомии практикуют бесплатную реконструкцию грудной железы, при условии, что у онкобольной имеется полис Обязательного медицинского страхования.

Показания к назначению мастэктомии Маддена

Кому и в каких ситуациях может быть назначена мастэктомия по Маддену? Показанием для операции является:

• Рак груди 2А, ПВ, 3А, 3В, 4 стадий.
• Первая стадия ракового процесса у женщин постклимактерического возраста с присутствием других болезней тяжелого течения.
• Развитие гангрены непосредственно в тканях железы.
• Распространение метастазов из лимфоузлов на область малой мышцы грудины.
• Отмечается распадение злокачественного образования в тканях МЖ.
• Проведение подключичной лимфаденэктомии затруднено из-за технических сложностей.

Когда операция противопоказана

В отдельных клинических ситуациях проведение радикальной МЭ может быть противопоказано. Данный вид хирургии не выполняется, если у пациентки имеется:

• Отечность верхней конечности вследствие активного процесса метастазирования в лимфатических узлах.
• Выраженный отек кожного покрова грудной железы, который охватывает грудную клетку.
• Первый и второй триместр беременности.
• Обширное проявление кожного изъявления.
• Сердечная недостаточность тяжелой степени.
• Отклонение в мозговом кровообращении.
• Сахарный диабет декомпенсированного типа.
• Прорастание раковой опухоли в стенки грудины.
• Печеночная и почечная дисфункция тяжелого течения.

Возможные осложнения после вмешательства

В отношении негативных последствий, которые могут проявляться после РМЭ, то зачастую подобная патологическая ситуация наблюдается редко, так как данный вид операции считается безрисковым. Но все же вероятность развития осложнений полностью не исключается.

В основном их наличие объясняется повреждением нервов в ходе операции либо повышенной чувствительностью нервных окончаний в момент их раздражения операционными манипуляциями.

В хирургии послеоперационные осложнения разделяют на два вида:

1. Ранние.
2. Поздние.

Виды осложнений после РМЭ груди	Характер побочных проявлений	Особенности
Ранние	Кровотечение	С целью предотвращения кровотечения применяются следующие варианты: — Электроинструмент, позволяющий остановить отток крови из капилляров. — В ходе оперирования в полость раны впрыскивается лекарство — аминокапроновая кислота (в последующем выводится через дренаж). — Приостановление и профилактика кровотечения осуществляется посредством накладывания эластичного бинта после завершения хирургического вмешательства.
	Инфекция	Обычно признаки инфицирования наблюдаются на 8-ой день после операции из-за недостаточной дезинфекции прооперированной полости. Для предотвращения воспалительного процесса перед началом хирургического вмешательства делается введение антибактериальных препаратов. В случае развития инфекции на постоперационном этапе пациентке прописываются антибиотики особой группы. Длительность применения – 2-3 дня, что вполне достаточно для купирования воспаления.
	Сосредоточение жидкости в полости раны	Наблюдается вследствие пересечения либо иссечения лимфатических узлов. Изначально избыток жидкости выводится через систему дренажа, а далее, если это необходимо, при помощи регулярно выполняемой пункции посредством иглы. Скопление жидкого экссудата в прооперированной области – частое явление, которое сохраняется на протяжении 3-4 недель
Поздние	Лимфостаз	Развивается на фоне слабого движения жидкости лимфы. На присутствие лимфостаза указывает такая симптоматика: — отечность тканей; — образование уплотнений; — ослабление мышц руки; — затрудненная работа плечевого сустава.
	Формирование грубых рубцов	Чрезмерно толстые и грубые рубцы образуются на фоне: — неправильного обмена веществ; — выраженного нарушения естественной регенерации после иссечения тканей; — назначения сильнодействующих медикаментов, которые обладают побочным действием – тормозят метаболизм в организме.

Этапы проведения хирургии по Маддену

Выполнение мастэктомии по варианту Маддена на грудных железах включает следующие этапы:

1. Предварительная диагностика организма и тканей МЖ.
2. Подготовка к самой операции.
3. Непосредственное выполнение хирургии.

Рассмотрим ключевые моменты каждого этапа.

Проведение диагностики

Комплексное исследование организма является обязательным этапом перед выполнением радикальной мастэктомии. Назначаются следующие виды обследования:

• Рентгенография грудной области.
• Маммография груди.
• Компьютерная томография МЖ.
• Сканирование костей.
• Клинический анализ крови.
• Биохимический тест крови.

Диагностика позволяет уточнить величину ракового новообразования и ее место локализации.

Подготовительные процедуры к операции

Из подготовительных процедур РМЭ по Маддену непосредственно перед самой операции врачи отмечают:

• За 8 часов до операции воздержаться от употребления пищи.
• За 2 часа до РМЭ перестать пить воду и другие жидкости.

Помимо этого за 7 дней до операции пациентка должна:

• Приостановить прием лекарственных средств, способных понижать качество свертываемости крови.
• Прекратить курить.
• Исключить употребление алкогольных напитков.

Ход хирургической операции

Оперативное вмешательство по методу Маддена осуществляется под общим наркозом. Так как планируемый операционный участок имеет достаточно большие размеры, то конкретный вид анестезирующего вещества и его дозировка определяется анестезиологом, исходя из состояния пациентки и особенностей злокачественной опухоли.

Ход операции мастэктомии по Маддену осуществляется в такой последовательности:

1. После того, как под действием наркоза пациентка погрузится в медицинский сон, хирург при помощи маркера справа и слева МЖ наносит разметку, по которой будет выполнен разрез.
2. Производится обработка операционного участка антисептическим средством.
3. Затем специалист осуществляет поперечный разрез кожи, который как бы окаймляет грудь, начиная с подмышечной зоны, заканчивая под молочной железой.
4. После рассечения начинается отодвигание отдаленных кожных лоскутов от тканей и их раздвижение в противоположные стороны, тем самым хирург получает прямой доступ к раковой опухоли.
5. Дальше выполняется непосредственное удаление железистых, жировых и соединительных компонентов молочной железы, то есть, она устраняется вместе с размещенной под ней фасцией.
6. Одновременно с этим осуществляется и иссечение лимфатических тканей, размещенных в подмышечной, подключичной и подлопаточной зоне. Их удаление обусловлено тем, что эти лимфоузлы довольно часто воспаляются и втягиваются в раковый процесс, что еще сильнее усугубляет онкологическую картину.
7. В процессе операции не затрагиваются – малая и большая мышцы МЖ.
8. Завершающий этап — соединение краев раны, накладывание шва и установление дренажного устройства, при помощи которого будет осуществляться выведение наружу образующейся жидкости, тем самым не допуская ее скопления внутри прооперированной полости.

Обычно операция длится 2-3 часа, но может продолжаться и дольше.

РМЭ является сложной операцией, так как предполагает устранение МЖ с сохранением малой мышцы груди, поэтому требует от хирурга владения определенной медицинской техникой, достаточного опыта и квалификации.

Особенности послеоперационного периода

Реабилитация после РМЭ проходит намного быстрее и легче, чем при других видах радикальной мастэктомии. Вставать с постели после операции разрешается через сутки, при этом женщина не должна делать грубых движений и напрягаться.

Среди других ключевых особенностей в послеоперационное время необходимо отметить:

• В последующие 4 дня после удаления железы пациентку беспокоят боли в прооперированной области. Для купирования сильного болезненного проявления назначаются анальгетики. Обычно дискомфорт постепенно уменьшается и проходит через 5-6 дней.
• В это же время делаются перевязки и систематическое удаления жидкости, которая скапливается после устранения дренажной системы.
• Уже на 3-4 сутки при устойчивом удовлетворительном самочувствии пациентка может быть выписана из стационара, но дренажная система остается на месте. Врачи дают рекомендации, как в домашних условиях проводить обслуживание дренажа и ухаживать за швами.
• Если одновременно с РМЭ была сделана реконструкция МЖ, то пребывание в клинике будет намного продолжительнее.
• Полный период реабилитации составляет 3-4 недели, однако гематомы и отеки полностью исчезают только через 1,5 месяца. Правда они могут присутствовать и более длительно, в зависимости от объема проведенной хирургии и индивидуальных особенностей организма пациентки.

Далее выполняется биопсия и другая диагностика, позволяющая определить результативность мастэктомии по методу Маддена. Исходя из полученных данных, врач может назначить:

• Химиотерапию.
• Лучевую терапию.
• Гормональный курс.
• Комплексный лечебный подход.

Сроки восстановления

Окончательное восстановление отмечается не ранее чем 1,5-2 месяца. После завершения больничного листа женщина может подать документы для оформления группы инвалидности.

После фиксирования положительных результатов операционного вмешательства пациентке предлагается проведение реконструкции железы с применением особых видов маммологической пластики.

Для восстановления груди используются ткани из других участков тела пациентки либо эндопротезы. В отдельных ситуациях женщине может быть рекомендован экзопротез (съемный протез МЖ).

Что можно и что нельзя делать в послеоперационное время

После РМЭ врачи рекомендуют соблюдать профилактические меры, что поможет сократить период реабилитации и избежать серьезных усугублений, поэтому пациентка должна знать следующее:

1. Запрещается поднимать высоко руки вверх.
2. Воспрещено делать резкие телодвижения.
3. Не носить тяжелые сумки и другие тяжести.
4. Придерживаться щадящего режима и полностью исключить какие-либо физические нагрузки.
5. Обязательно надевать специальное компрессионное белье или фиксирующий корсет.
6. Правильно ухаживать за послеоперационным рубцом.
7. В течение трех лет не поднимать какой-либо груз больше 1-2 кг.
8. При выполнении домашней работы избегать наклонов тела (мытье полов, прополка огорода, ручная стирка и прочее).
9. Избегать посещения бани и сауны, альтернативным вариантом является душ.

Заключение

При проведении мастэктомия по Маддену проводится иссечение МЖ вместе с подмышечной тканью и лимфатическими узлами. Однако малые и большие мышечные включения груди не затрагиваются, что содействует сохранению двигательных функций руки со стороны удаленной железы.

РМЭ отличается малым списком послеоперационных осложнений и сравнительно коротким реабилитационным периодом по сравнению с другими разновидностями мастэктомии, применяемыми в медицине.

Радикальная мастэктомия по Маддену – это оперативное вмешательство, суть которого заключается в удалении самой молочной железы вместе с подмышечной клетчаткой. В ходе хирургического вмешательства ни малая, ни большая грудная мышца не затрагивается. Сохранение грудных мышечных волокон в значительной степени уменьшает вероятность развития осложнений, например, ограничение подвижности плечевого сустава.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство может проводиться на любой стадии развития рака молочных желез, единственное важное условие – протекание узловой формы. Эта разновидность операций является самой распространенной на территории Российской Федерации.

Перед проведением процедуры стоит детально ознакомиться с показаниями и ограничениями.

Показания к проведению:

• распадающееся добро- или злокачественное новообразование в молочных железах;
• диагностируемые IIА, ПB, IIIА, IIIB, IV стадии рака молочных желез;
• начальная стадия развития онкологических заболеваний у пациентов пожилого возраста, когда параллельно протекают другие серьезные заболевания;
• развитие метастазов из лимфоузла к малой мышце груди;
• появление сложностей во время терапии подключичной лимфаденэктомии.

• тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность;
• сильная отечность тканей молочных желез, которая распространяется на грудную клетку;
• тяжелая недостаточность сердца;
• многочисленные метастазы в лимфоузлах, которые провоцируют сильную отечность в руках;
• нарушение кровообращения в мозге;
• распространенное изъязвление кожных покровов;
• прорастание новообразования в грудную клетку.

Чем раньше будет диагностирован рак, тем больше шансов, что вылечить недуг удастся без радикальных методов терапии. Для этого с целью профилактики следует проверять молочные железы не менее одного раза в год.

Ход операции и подготовка

Прежде чем назначать радикальный метод оперативного вмешательства, хирург должен собрать результаты всех необходимых анализов для пациента. Потребуется провести следующие обследования:

• рентген грудной клетки;
• биохимический и клинический анализ крови;
• КТГ;
• иммуногистохимическое и гистологическое исследование злокачественного или доброкачественного новообразования;
• маммография;
• биопсия опухоли;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости и грудной клетки.

Также доктор проводит обязательный визуальный осмотр молочных желез и изучает историю болезни женщины. Это позволит установить первопричину развития новообразования. За неделю до предполагаемой даты операции требуется полностью исключить прием лекарственных препаратов, которые снижают показатели свертываемости крови, исключить алкогольные напитки и курение. Приблизительно за 8 часов до оперативного вмешательства нельзя есть и за 2 часа пить.

Проводится мастэктомия по Маддену под общим наркозом. На подготовку в среднем требуется 20-30 минут, сама операция длится от 40 минут до 3 часов.

1. Доктор обрабатывает кожный покров антисептическими растворами, при помощи маркера намечаются линии вокруг груди.
2. Кожа надрезается до глубоко слоя по намеченным линиям в поперечном направлении. Хирургическим коагулятором разрезается подкожно-жировая ткань.
3. Медсестра края разреза удерживает с помощью держателей и крючков, зона для работы хирурга по мере необходимости расширяется.
4. Доктор отделяет молочную железу от мышцы. Ткани, расположенные вблизи подключичной вены и подмышечной впадины, разрезают изогнутыми ножницами.
5. Проводится удаление лимфоузлов.
6. В подмышечной области и под разрезом устанавливаются дренажи для оттока инфильтрата.
7. Хирург наносит швы и закрывает разрез стерильной повязкой.

Успех проведения операции зависит от опыта хирурга, который должен качественно удалить молочные железы и не повредить мышцы.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Продолжительность реабилитационного периода после операции по Маддену значительно меньше, нежели при проведении других видов мастэктомии. Как правило, если отсутствуют жалобы, пациентку выписывают по истечении 7-10 дней. Первые сутки важно провести в постели. Можно начинать вставать лишь на 3 сутки, резкие движения делать запрещается.

В послеоперационный период необходимо носить специальное компрессионное белье и медицинский корсет. Нужно тщательно обрабатывать область наложения швов, а также следить за состоянием дренажных трубок. По завершении стационарного лечения они изымаются хирургом.

Синюшность и отечность тканей, как правило, исчезает не ранее 1-1,5 месяцев после оперативного вмешательства. Общая продолжительность реабилитационного периода составляет около 2,5 месяцев.

После мастэктомии по Маддену требуется соблюдать ряд правил:

• Запрещается перенапрягать грудную клетку и совершать резкие движения.
• Рекомендуется отказаться от принятия ванны, запрещается посещать сауну и бани.
• Запрещается поднимать предметы, вес которых превышает 2 кг.
• Нельзя проводить инъекции в ту руку, со стороны которой проводилась операция.

Если отсутствуют противопоказания, на 10 день после операции следует понемногу приступать к лечебной гимнастике. С ее помощью удается восстановить функции мышц плеча и лимфатических сосудов.

Особое внимание следует уделить качеству и количеству питания. Рекомендуется исключить из рациона пряную, соленую и жареную пищу. Предпочтительнее обогащать меню свежими овощами и фруктами, нежирными сортами мяса.

• похождение в прошлом курса химиотерапии;
• возраст старше 55 лет;
• 3 или 4 размер груди;
• ожирение 1 и 2 степени;
• хронические заболевания кровеносной и эндокринной системы.

Наиболее распространены следующие виды осложнений:

• расхождение швов с последующим кровотечением;
• формирование рожистого воспаления кожных покровов;
• отток лимфы в раневую поверхность или в полость тела;
• иррадиирущие боли;
• некроз рядом расположенных тканей;
• образование рубцов;
• инфекция раневой поверхности;
• потеря чувствительности плечевой области;
• лимфостаз и отек мягких тканей, плеча.

После проведения хирургического вмешательства по удалению молочных желез требуется с интервалом в 2-6 месяцев проверяться у врача-онколога на протяжении 5 лет.

Иванова Светлана

Врач терапевт второй категории, трансфузиолог, стаж 29 лет

Диагностика и лечение проблем с опорно-двигательный аппаратом (голень) и животом.

• боль и дискомфорт в животе;
• ушибы и травмы голени;
• кашель, боли в груди;
• ОРЗ, ОРВИ;
• пищевое отравление;
• простуда;
• насморк;
• общее недомогание;
• головная боль;
• ломота в суставах;
• повышенная температура.

• Диплом по специальности "Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)", Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, медицинский факультет (1990 г.)
• Интернатура по специальности "Избранные вопросы терапии", Казанская государственная медицинская академия (1996 г.)

Курсы повышения квалификации

• "Вопросы нефрологии для терапевтов", Государственный институт для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (1995 г.)
• "Терапия", Казанская государственная медицинская академия (2001 г.)
• "Трансфузиология", Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (2003 г.)
• "Терапия и пульмонология", Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г.)
• "Трансфузиология", Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2007 г.)
• "Трансфузиология", Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2012 г.)
• "Терапия", Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2013 г.)
• "Терапия", Российский университет дружбы народов (2017 г.)

Место работы: клиника МедЦентрСервис на Курской