- Содержание
- Шкала Таннера [ править | править код ]
- Мужчины [ править | править код ]
- Женщины [ править | править код ]
- Использование шкалы Таннера в судебной экспертизе [ править | править код ]
- Содержание
- Шкала Танннера для оценки полового созревания мальчиков
- Шкала Танннера для оценки полового созревания девочек
- Задержка полового созревания
- Диагностика задержки полового созревания
Шкала Таннера или Стадии Таннера (англ. Tanner scale или англ. Tanner stages ) — разработанная в 1969 году британским педиатром Джеймсом Таннером ( англ. ) шкала описывающая половое созревание детей, подростков и взрослых [1] [2] [3] . Стадии Таннера основаны на физическом наблюдении изменений внешних первичных и вторичных половых признаков, таких как изменение размеров груди, мужских и женских половых органов и развитие волос на лобке [1] [2] [3] .
В зависимости от естественных особенностей, люди проходят через стадии Таннера с разной скоростью, в зависимости, в частности, от сроков полового созревания.
Методология Таннера используется при судебных экспертизах по делам о детской порнографии, несмотря на то, что подобное её применение оспаривалось автором и было подвергнуто критике независимых экспертов [4] [5] .
Содержание
Шкала Таннера [ править | править код ]
Мужчины [ править | править код ]
Таблица адаптирована с учётом различных источников [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] :
Изображение | Наружные половые органы, признаки | Лобковое оволосение, признаки | Объем яичек, куб см (среднее±стандартное отклонение) | Средний возраст, годы |
---|---|---|---|---|
Яички, мошонка и половой член имеют такие же размеры и пропорции как в раннем детстве. | Отсутствует. На животе могут быть пушковые волосы. | 4,98±3,62 | Препубертатный период | |
Мошонка и яички увеличиваются; кожа мошонки утолщается и приобретает красноватый цвет. | Редкие, длинные, тонкие прямые или слегка вьющиеся, слабо пигментированные волосы; главным образом у корня полового члена. | 6,74±3,54 | 11,70±1,30 | |
Половой член удлиняется и несколько утолщается; яички и мошонка увеличиваются. | Волосы темнеют утолщаются , становятся вьющимися и распространяются на лобок. | 14,68±6,32 | 13,20±0,80 | |
Половой член удлиняется и утолщается, формируется головка полового члена; яички и мошонка продолжают увеличиваться; кожа мошонки темнеет. | Как у взрослых, но не распространяется на внутреннюю поверхность бёдер. | 20,13±6,17 | 14,70±1,10 | |
Выглядит как у взрослых. | Как у взрослых: в виде перевёрнутого треугольника, распространяется на внутреннюю поверхность бёдер, но не распространяется вверх по белой линии живота. | 29,28±9,10 | 15,50±0,70 |
Женщины [ править | править код ]
Таблица адаптирована с учётом различных источников [6] [13] [8] [10] :
Изображение | Развитие грудных желез, признаки | Лобковое оволосение, признаки | Средний возраст, годы |
---|---|---|---|
Препубертатное; железистая ткань отсутствует; диаметр ареолы менее 2 см; ареолы бледно окрашены; увеличение только соска. | Препубертатное; отсутствие волос. | Препубертатный период. | |
Появление железистой ткани молочных желез; уплотнение грудных желез заметно или пальпируется; железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки; увеличение диаметра ареол. | Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах. | 10,50-11,50 | |
Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их контуров; молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без границы между ними; появляется окрашивание ареолы. | Более тёмные и грубые волосы, распространяющиеся по лобку. | 12,00-12,50 | |
Выступание ареолы и соска над грудной железой; ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы. | Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бёдер. | 13,00-13,50 | |
Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска; контур между тканью молочной железы и ареолой сглажен. | Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника. | 14,00-15,00 |
Использование шкалы Таннера в судебной экспертизе [ править | править код ]
Методика Таннера применяется для целей определения возраста детей, участвовавших в съёмках детского порно. Сам автор методики отрицательно относился к подобной практике утверждая, что стадии классификации могут в значительной мере не совпадать с хронологическим возрастом и таким образом не могут являться диагностическими для оценки возраста [4] .
В 2010 году разгорелся скандал, в котором правительственные эксперты утверждали, что актриса порнофильмов Люп Фуэнтес (англ. Lupe Fuentes ) несовершеннолетняя. В результате, Фуэнтес лично явилась в суд и предоставила свои документы, подтверждающие, что съёмки DVD были произведены законно [14] [15] .
В 2012 году группа детских эндокринологов из Университета Флориды в Гейнсвилле применила используемую судебными экспертами технологию для определения возраста моделей из журнала Playboy [5] . Для целей эксперимента они выбрали 547 крупных снимков женского бюста из журнала [5] . Оказалось, что по шкале Таннера, многих моделей популярного издания нужно отнести к незрелым девочкам, а не взрослым женщинам [5] . Из результатов исследования следует, что часть выводов судебных экспертов вероятно была ошибочной и могла привести к несправедливым приговорам [5] . Результаты эксперимента опубликованные в журнале Pediatrics не были в должной мере оценены специалистами по детской порнографии [5] .
Половое развитие во всем мире принято оценивать по стадиям, разработанным Таннером(Tanner, 1962). Система Таннера основывается на оценке степени развития молочных железпутем осмотра и пальпации (рис. 4-1, см. также с. 247) и оценке лобкового оволосенияс учетом его плотности, характера и границ роста волос (рис. 4-2).
Помимо оценки степени развития молочных желез по Таннеру, следует определить также их диаметр.
Динамика полового развития в норме
Главные события, характеризующие ППС, и средний возраст их появления приведены на рис. 4-3 на основе результатов цюрихского исследования (Prader, 1983).
Рост волос на лобке (пубархе)начинается в среднем в возрасте 10,4 года. У половины девочек он предшествует началу развития молочных желез (телархе, стадия В2 по Таннеру) в среднем на полгода. Оволосение лобка может совпадать с гона-дархе, но может наступить также изолированно
(преждевременное пубархе) как проявление частичного преждевременного полового развития, опережая наступление ППСна 1 год или более.
Начало ППСклинически проявляется увеличением околососкового кружка и субареолярным увеличением тела молочной железы, которая вместе с соском начинает возвышаться над поверхностью грудной клетки (стадия В2 по Таннеру).
Менархесвидетельствует о значительных изменениях в организме девочки, происшедших в процессе полового созревания. Менархе следует ожидать в среднем в возрасте 13,4 года. Оно наступает примерно через 2,2 года после начала развития молочных желез (Largo u. Prader, 1983).
Колебания в динамике полового созревания
Колебания в динамике полового созревания, наблюдаемые в норме (Prader, 1986a), показаны на рис. 4-4. У 98% девочек ППС завершается через 5,8 года после его начала.
При оценке динамики полового созревания важно учитывать синхронность стадий полового развития. Наступление 4-й стадии развития молочных желез по Таннеру и отсутствие оволосения на лобке (стадия Р1 по Таннеру) следует считать отклонением от нормы и проявлением эндокринной патологии, например тестикулярной феминизации.
Вопрос о том, является ли выявленное отклонение вариантом нормы или же это проявление заболевания, должен решаться совместно с детским эндокринологом. Особенно часто первым симптомом опухоли ЦНС и гормонально-активной опухоли эндокринных желез бывает раннее появление признаков полового созревания или их запаздывание. Тщательное документирование
Q-B1: препубертатный период, над поверхностью грудной клетки возвышается только сосок, Тело молочной железы не пальпируется.
б- В2: молочная железа и сосок возвышаются над поверхностью грудной клетки, диаметр околососкового кружка увеличивается, под ним пальпируется тело молочной железы,
в — ВЗ: дальнейшее увеличение размеров молочной железы и околососкового кружка, однако их контуры не разделяются, Тело железы превышает по размерам околососковый кружок.
г — В4: при осмотре в профиль сосок и околососковый кружок образуют возвышение на молочной железе,
А — В5: молочная железа, как у взрослой девушки. На боковом снимке сосок вызывает выпячивание ее контура. Околососковый кружок не возвышается над молочной железой, его контуры плавно переходят в контуры молочной железы.
Рис. 4-1 Стадии полового созревания по Таннеру у девочек (Van Wieringen et al„ 1971). Стадии развития молочных желез В1-В5.
Рис. 4-2, Стадии полового созревания по Таннеру у девочек (Van Wieringen et al„ 1971). Стадии оволосения лобка Р1-Р5. о — Р1: волосы на лобке отсутствуют.
6 — Р2: отмечается появление редких длинных волос преимущественно на больших половых губах. Волосы слегка пигментированы, прямые или несильно вьющиеся, отличаются от пушковых волос на животе.
в — РЗ: пигментация волос усиливается, они становятся более извитыми и распространяются на область симфиза, г — Р4: оволосение на лобке по взрослому типу, однако занимает меньшую площадь. Рост волос не распространяется на внутреннюю поверхность бедер,
А — Р5: оволосение на лобке по взрослому типу, по форме напоминающее перевернутый треугольник, Рост волос распространяется на внутреннюю поверхность бедер, но не распространяется на белую линию живота и не выходит за пределы горизонтальной замыкающей линии,
результатов исследования и их оценка по системе Таннера позволяют своевременно диагностировать эти заболевания.
Другие изменения тела, наблюдаемые при половом созревании
Методом выбора при оценке изменений, происходящих во внутренних половых органах с началом ППС, является УЗИ (см. гл. 2). Это неин-вазивный метод исследования. Для качественного исследования необходимо оборудование с высо-
кой разрешающей способностью, позволяющее выполнить секторальное сканирование при частоте 3,5—5 мГц или параллельное сканирование при частоте 5 мГц. Полный мочевой пузырь служит ультразвуковым окном для визуализации матки и яичников. При исследовании матки, которая является органом-мишенью для эстроген-ных гормонов, обращают внимание на длину, поперечное сечение, объем, соотношение длины тела матки и ее шейки, внутреннюю эхострукту-ру, а при исследовании яичников определяют их объем и внутреннюю структуру (табл. 4-3). К УЗИ прибегают обычно в поздних стадиях полового
Таблица 4-3.Нормальные показатели, характеризующие матку и яичники, при оценке полового созревания у девочек (Salardi et al., 1985)
а) Объем яичников, определенный с помощью УЗИ (SD — среднее квадратичное отклонение) и внутренняя их структура | ||||
Возраст, годы | Количество пациенток | Объем яичников, мл | Кисты яичников диаметром менее 9 мм, % к общему числу обследованных | Кисты яичников диаметром более 9 мм, % к общему числу обследованных |
созревания при возникновении в этом особой необходимости, например для диагностики по-ликистозных яичников при гиперандрогенемичес-кой овариальной недостаточности (Bernaschek et el., 1984; Bundscherer u. Deeg, 1988; Griffin et al., 1995; Orsini et al., 1984; Salardi et al., 1985; Salardi et al., 1988).
К другим признакамначавшегося полового созревания относится увеличение больших и малых половых губ. Слизистая оболочка влагалища, которая в препубертатном периоде имеет светло-розовый цвет и характерный блеск, с началом полового созревания темнеет и становится тусклой. Перед наступлением менархе могут появиться бели.
Под влиянием эстрогенов (Attie et al., 1990) вначале, перед самым ППС, происходит временное замедление роста, которое затем сменяется ускорением, достигающим наибольшей степени к возрасту 12,2 года (подростковый скачок роста).Подростковый скачок роста соответствует стадии полового созревания ВЗ, РЗ и наступает примерно за 1,3 года до наступления менархе (Prader, 1983). Потенциал роста после наступления менархе ограничен, рост девочек обычно увеличивается в среднем еще на 8 см. Однако эта величина подвержена значительным колебаниям. Так, если менархе наступает в возрасте 10 лет, то ожидаемый
рост тела составляет 10 см, при наступлении менархе в возрасте 14 лет рост тела в последующем увеличивается примерно на 5 см (Roche, 1989). Для наглядности это показано на рис. 4-3. Для подросткового скачка роста необходимы нормальная секреция гормона роста и своевременное повышение секреции эстрогенов. Под влиянием эстрогенов усиливается секреция гормона роста и повышается также концентрация инсулиноподоб-ного фактора роста (ИПФР-1) и белка, связывающего ИПФР-3, в плазме крови (Harris et al, 1985; Luna et al., 1983; Rosenfield et al., 1983). Кроме того, эстрогены оказывают непосредственное влияние на хондробласты и остеобласты метафизов костей (Ohlsson et al., 1993), вызывая окостенение зон роста и тем самым прекращение роста тела в длину (см. рис. 4-4).
Длина тела и основные признаки ППС тесно коррелируют с процессом созревания костной ткани,которое проявляется в окостенении эпифизар-ных хрящей и закрытии зон роста, о котором судят по рентгеновским снимкам дистальных концов костей предплечья, костей запястья и кисти левой руки. Для определения костного возраста можно воспользоваться атласом Гройлиха и Пайла (Greu-lich u. Pyle, 1959) и Таннера (Tanner et al., 1975). С помощью костного возраста и таблиц Бейли и Пинно (Bayley u. Pinneau) или Таннера (Tanner et
Рис. 4-3. Половое развитие девочек (Prader, 1983). Средний возраст наступления различных стадий полового созревания и роста костей (данные цюрихского исследования),
MHV — минимальная скорость роста, наблюдаемая перед началом полового созревания; PHV — максимальная скорость роста в период подросткового скачка роста; 99АН — рост тела достигает 99% роста тела взрослого; В1, В2, Ах2 — стадии развития по Таннеру и оволосение подмышечных впадин; М — менархе
Рис. 4-4. Колебания в динамике полового созревания (средний возраст ± 2 средних квадратичных отклонения), временные различия появлении основных признаков (Prader, 1986a),
al., 1975) можно точнее определить ожидаемый рост тела, чем ориентируясь на менархе. При костном возрасте, равном 15 годам, девочки на 99% исчерпывают свой потенциал роста тела.
4.3. Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие наблюдается при избытке эстрогенных стероидных гормонов, причиной которого могут быть заболевания ЦНС, яичников и других эндокринных желез, а также введение экзогенных гормонов. Основы диагностики преждевременного полового развития приведены в табл. 4-4.
Определение преждевременного полового развития
Половое созревание у девочек начинается с увеличения молочных желез, когда они начинают пальпироваться под околососковым кружком и возвышаются вместе с соском над поверхностью грудной клетки, а также увеличения диаметра околососкового кружка (стадия В2 по Таннеру). По данным первого цюрихского исследования, начальные признаки полового созревания у 99% девочек были отмечены в возрасте от 8 до 14 лет, а наиболее ранний возраст, в котором наступило менархе, составил 10,1 года (Largo u. Prader, 1983).
Исходя из этих данных, под преждевременным половым развитием понимают появление признаков полового созревания, соответствующих стадии В2 и имеющих явную тенденцию к прогрессированию, в возрасте до 8 лет.
Проявления преждевременного полового развития
Под влиянием эстрогенов происходит ускорение роста тела.Наряду с этим ускоряется закрытие эпифизарных зон роста костей и костный возраст опережает хронологический. Однако параллелизм между этим процессом и ускорением роста тела отсутствует. Если девочкам с преждевременным половым развитием не проводится необходимая в таких случаях терапия, рост тела у них после взросления, как правило, оказывается ниже 3-й процентили (рис. 4-5) и составляет в
Таблица 4.4.Основы диагностики преждевременного полового развития
С емейный анамнез
Отмечались ли раннее половое созревание или
эндокринные расстройства у других членов семьи?
Какой рост у родителей? Какой расчетный рост тела
пациентки? Как протекал период полового развития
у родителей? В каком возрасте наступило менархе у
матери?_________________________________
— Анамнез жизни
Составление кривой роста на основании результатов
всех измерений, выполненных при посещении
врача. В каком возрасте отмечено увеличение
молочных желез, оволосение лобка, подростковый
скачок роста, наступление менархе? Получала ли
пациентка гормональные препараты, в том числе
эстрогенные или андрогенные для местного
применения, наблюдаются ли у нее головные боли,
ухудшение зрения?________________________
— Физикальное исследование
Рост и масса тела; стадия развития по Таннеру;
вирилизация; появление выделений из сосков;
состояние входа во влагалище, признаки
эстрогенизации, бели; состояние кожи (фибромы,
пятна цвета кофе с молоком, «белые пятна»);
исследование живота и ректальное исследование
(размер матки, опухоли малого таза);
неврологический статус_____________________
— Лабораторное исследованиеТиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, проба с гонадолиберином. При вирилизации: тестостерон, ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерон, 11 -дезоксикортизол
— Визуализирующие исследованияРентгенография левой руки для определения костного возраста и прогнозирования дальнейшего роста тела; МРТ головы, особенно области гипоталамуса и турецкого седла без контрастирования и с введением контрастного вещества; УЗИ надпочечников и малого таза (определение размера матки, формы и размеров яичников, их внутренней структуры, наличия в них опухоли и кист)
— Прочие исследованияОсмотр офтальмолога
(исследование глазного дна и полей зрения)
При необходимости — ЭЭГ___________________
среднем 151—155 см. Этот рост часто достигается уже в возрасте 11—13 лет (Helge, 1973).
Преждевременное половое развитие имеет значительные психосоциальные последствия. Девочки с признаками раннего полового созревания выглядят старше своего возраста, и это часто оказывается чрезмерной нагрузкой для их интеллек-
Рис. 4-5. Кривая роста девочки с преждевременным половым развитием, которой не проводилось необходимое в таких случаях лечение, о — рост тела, рассчитанный по костному возрасту, • — рост тела, соответствующий хронологическому возрасту, Р — процентиль,
та и эмоциональной сферы. Они ищут подруг среди девочек, которые соответствуют им по своему физическому развитию, и при этом не имеют их социального опыта. Позднее они сталкиваются с другой проблемой. Если в начальных классах они всегда были крупнее своих сверстниц, то, став взрослее, они вдруг оказываются низкорослыми в группе (Money u. Clopper, 1974; Mouridsen и. Larsen, 1972; Sonis et al., 1985).
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-11; Нарушение авторского права страницы
Шкала Таннера – шкала для оценки стадии полового созревания индивида. Была разработана и предложена британским врачом Джеймсом Таннером в 1969 году. Метод Таннера учитывает как первичные, так и вторичные половые признаки. Шкала разделена на 5 этапов и описывает стадии полового созревания отдельно для мужчин и женщин.
Шкала Таннера позволяет диагностировать задержку пубертата и наличие патологий. При оценке полового созревания необходимо учитывать особенности организма ребенка. Небольшая субъективная задержка развития (по сравнению со сверстниками) не всегда является патологией, так как каждый индивид проходит этапы взросления с разной скоростью.
Содержание
Шкала Танннера для оценки полового созревания мальчиков
I стадия (препубертатный период) – яички, половой член и мошонка не изменяются, лобкового оволосения нет. V яичек по орхидометру Prader, мл равен 2-3.
II стадия (средний возраст 11,7±1,3) – мошонка начинает увеличиваться, слегка окрашивается, у основания пениса появляются тонкие и светлые лобковые волоски. V яичек по орхидометру Prader, мл равен 4.
III стадия (средний возраст 13,2±0,8) – мошонка приобретает складчатость, удлиняется половой член, лобковые волосы утолщаются и начинают виться. V яичек по орхидометру Prader, мл равен 10.
IV (средний возраст 14,7±1,1) – увеличивается в длину пенис, становится больше в диаметре головка полового члена, гениталии темнеют, наблюдается пигментация, волосы покрывают большую часть лобка, но не растут на ногах в области внутренней поверхности бедер. V яичек по орхидометру Prader, мл равен 12.
V (средний возраст 15,5±0,7 – гениталии приобретают свой максимальный размер, оволосение лобка и бедер как у взрослого мужчины. Объём яичек по орхидометру Prader — 15.
Шкала Танннера для оценки полового созревания девочек
I (препубертатный период) – железистой ткани в молочных железах нет, ареолы бледные, их диаметр менее 2-х см. Оволосения на лобке нет.
II (10,5-11,5 лет) – появляется железистая ткань, есть видимые изменения – молочная железа слегка выступает, ареола увеличивается в диаметре. Вдоль половых губ появляются первые волосы белого или светлого цвета.
III (12,5-13 лет) – Молочные железы вместе с ареолой приобретают форму конуса, ареола окрашивается. Потемневшие пигментированные волосы доходят до области лобка.
IV (13-13,5 лет) – появляется граница между тканью молочной железы и ареолой, ареола видна как второй конус. Вся поверхность лобка покрыта волосами, на промежности оволосение отсутствует.
V (14-15 лет) – молочная железа приобретает зрелую форму, сосок выступает, контур ареолы сглаживается. Волосы, растущие треугольником, покрывают весь лобок и появляются на внутренней поверхности бедер.
Примечание. Возраст по шкале Таннера неоднократно пересматривался многими авторами, так как современные дети взрослеют быстрее. Однако существенными эти изменения назвать нельзя, поэтому мы приводим шкалу в первоначальном варианте.
Задержка полового созревания
Задержкой полового созревания считается отсутствие любого из признаков по шкале Таннера, когда ребенок достигает верхнего значения возрастного периода. Причинами задержки полового созревания могут быть:
- конституциональная или временная функциональная задержка развития гипоталамо-гипофизарной области;
- органические поражения мозга, нарушения гипоталамо-гипофизарной области (происходит из-за эндокринных заболеваний, стрессов, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов);
- гипогонадизм (первичная гонадная недостаточность).
Задержка полового созревания может наблюдаться у детей, получавших недостаточное питание во время внутриутробного развития. Факторами риска также считается прием матерью гормональных препаратов (в том числе противозачаточных), болезни во время беременности и пережитые матерью стрессы, ее вредные привычки, сложные роды.
К конституционным причинам относят незрелость центральной нервной системы ребенка, генетическую предрасположенность.
Неэндокринными причинами считается плохое питание ребенка, различные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, сердечнососудистой системы.
Диагностика задержки полового созревания
Для диагностики необходимо использовать не только внешние признаки. Следует назначить анализ крови на хромосомы, чтобы исключить хромосомную аномалию. Также необходимо проверить ребенка на анемию и сахарный диабет, сделать томограмму для исследования мозга на предмет опухолей, проверить зрелость костных тканей.
Лечение задержки полового развития зависит от вызвавшей его причины. Генетические заболевания не поддаются лечению, в этом случае можно лишь скорректировать уровень гормонов препаратами. Хронические заболевания, вызвавшие задержку полового созревания, необходимо вылечить и темп развития придет самостоятельно в норму. При диагностировании опухоли головного мозга показано ее оперативное удаление.