В настоящее время для лечения дисфункциональных маточных кровотечений применяют прогестерон, эстрогены и андрогены. Однако гормональная терапия может производиться только после диагностического выскабливания слизистой матки. Выскабливание матки у лиц с ювенильными кровотечениями должно проводиться только как крайняя мера, если все гормональные средства и симптоматические способы лечения оказываются неэффективными, особенно при нарастающей анемии. При гистологическом исследовании соскоба исключаются злокачественные заболевания матки, удаляется гиперплазированный эндометрий и кровеотделение временно прекращается. Однако выскабливание матки не должно проводиться только для остановки кровотечения, так как оно приносит только временный эффект.
Лечение прогестероном
Применение прогестерона при дисфункциональных маточных кровотечениях основано на его способности вызывать секреторные преобразования гиперплазированного эндометрия и на способности влиять на регуляцию полового цикла через гипоталамические центры, что приводит к восстановлению нормального овуляторного цикла.
При наличии дисфункционального маточного кровотечения прогестерон вводится по 10 мг в течение 7 дней внутримышечно. В процессе лечения прогестероном кровотечение либо уменьшается, либо постепенно останавливается. Однако после окончания введения прогестерона кровоотделение вновь усиливается вследствие падения уровня прогестерона в период отторжения секреторно измененной слизистой оболочки. Это новое усиление кровоотделения происходит подобно менструальному кровотечению, однако в ряде случаев оно может быть очень обильным, так как эндометрий мог быть резко гиперплазированным, в особенности у больных, имевших длительные задержки месячных. Кроме того, длительность и интенсивность кровоотделения зависит от сократительной способности матки. В случаях обильного кровоотделения рекомендуется назначать внутримышечно сокращающие матку средства (эрготин, питуитрин, прегнантол, маммофизин, генофорт) и вводить внутримышечно по 10 мг желатина.
Более эффективной оказывается методика введения больших, ударных доз прогестерона (от 50 до 200 мг внутримышечно) однократно или за короткий период времени. Введение больших доз прогестерона короткими курсами впервые предложил Zondek. Рекомендуется вводить внутримышечно по 25-30 мг прогестерона (5-6 мл 0,5% раствора) в течение 3 дней подряд во время кровотечения. Так же, как и при лечении малыми дозами прогестерона, кровотечение сначала уменьшается, а затем, после прекращения лечения, вновь усиливается и продолжается в течение 4-5 дней.
С целью быстрого создания в крови высокой концентрации прогестерона применяется внутривенное введение препаратов прогестеронового действия (лютеоциклин, пролюдон). После внутривенного введения 10- 20 мг этих препаратов кровотечение останавливается через 8-10 ч у 80% больных. Так же, как при внутримышечном введении прогестерона, через 3-4 дня кровоотделение вновь усиливается вследствие отторжения секреторно измененного эндометрия.
Для лечения дисфункциональных маточных кровотечений могут быть использованы препараты с прогестативным действием, употребляемые в таблетках сублингвально и перорально. Прегнин (этинил-тестостерон) применяется сублингвально во время кровотечения по 2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней. Прегнин уступает по силе своего действия прогестерону, и его лучше использовать для профилактики рецидивов.
В настоящее время имеются высокоактивные синтетические препараты, превосходящие по активности прогестерон. К таковым относятся производные нортестостерона (например, оргастерон — этинил-нортестостерон) и замещенные производные прогестерона (17-а-гидроксипрогестерон-ацетат, 6-метил, 17-а-гидроксипрогестерон-ацетат и др.). Препарат оргастерон рекомендуется применять в период маточного кровотечения по 5мг (таблетка) в течение 6-7 дней или по 15-20 мг в сутки 3 дня подряд перорально. По окончании лечения наступает усиление кровоотделения, после чего оно полностью прекращается. Для профилактики рецидивов требуется еще несколько таких курсов лечения. Большим преимуществом синтетических препаратов прогестативного действия, кроме их высокой активности, является также возможность их перорального применения. Их эффективность значительно возрастает при комбинированном применении вместе с эстрогенами.
Лечение эстрогенами
В принципе одними эстрогенами можно получить временный кровоостанавливающий эффект гораздо быстрее, чем при применении прогестерона, так как кровотечение начинается или вследствие падения уровня эстрогенов в крови или из-за того, что имеющийся даже относительно высокий уровень эстрогенов оказывается недостаточным для поддержания пролиферации эпителия. Повышая уровень эстрогенов путем их экзогенного введения, можно задержать распад некротизированного эндометрия. Однако в дальнейшем, чтобы не получить нового усиления кровотечения, нужно длительно и постепенно понижать дозы эстрогенов. Лечение одними эстрогенами нужно начинать с введения больших доз: 5-10 мг эстрадиол-дипропионата, 1 мл 2% синэстрола или 1 мл 1% диэтилстильбэстрола-пропионата внутримышечно в сутки. Если кровотечение на следующие сутки не уменьшается, дозы эстрогенов должны быть повышены; если уменьшилось или прекратилось, дозы эстрогенов должны постепенно снижаться на 1/10 каждый день в течение 20-25 дней. Ряд авторов предлагает для лечения кровотечений стильбены.
Комбинированное лечение эстрогенами и прогестинами
Лечение одними эстрогенами уступает комбинированному применению эстрогенов и прогестерона. Применение больших доз эстрогенов и прогестерона в виде коротких 2-3-дневных курсов или одноразовых инъекций (называется «гормональным выскабливанием») основано на том, что эстрогены вызывают быстрый кровоостанавливающий эффект вследствие повышения их уровня в крови, в то время как прогестерон вызывает секреторные преобразования эндометрия. Имеются данные об успешном применении при дисфункциональных маточных кровотечениях однократно 125-250 мг 17-оксипрогестерон-капроата и 10-20 мг эстрадиол-монобензоата внутримышечно, 17 мг эстрадиол-валерьяната и 6 мг этинил-нортестостерона, 3-6 мг 17-этинил-19-нортестостерона-ацетата в сочетании с этинил-эстрадиолом в соотношении 100 : 1. Из имеющихся отечественных препаратов рекомендуется вводить 1 мл эстрадиол-дипропионата и 25-30 мг прогестерона (5-6 мл 0,5% масляного раствора) 3 дня подряд внутримышечно. При всех видах сочетанной терапии эстрогенами и прогестероном кровотечение останавливалось в сроки от 8-10 ч до 1 суток. Последующее кровотечение, сопровождающее отделение секреторно преобразованного эндометрия, наблюдалось через 2-4 дня после прекращения курса лечения.
Статьи по теме:
Лечение андрогенами
Лечебный эффект андрогенов основан на антиэстрогенном их действии и способности вызывать атрофию пролиферативного эндометрия. Кроме того, кровоостанавливающее действие андрогенов приписывается их влиянию на сократительную способность матки и на сосуды эндометрия (сосудосуживающий эффект). Если в молодом возрасте имеются опасения при лечении кровотечений андрогенами нарушить овуляцию, то в климактерическом периоде специально не ставится задача восстановления овуляторного цикла. Поэтому андрогенные препараты могут быть одним из методов лечения кровотечений в климактерическом периоде.
В период дисфункционального маточного кровотечения рекомендуется назначать большие дозы андрогенов. Лечение следует начинать введением ежедневно 50 мг тестостерон-пропионата внутримышечно (1 ампула 5% масляного раствора) до полного прекращения кровотечения (до 7-10 дней). После прекращения кровотечения дозы препарата снижаются до 50 мг 2 раза в неделю, затем до 25 мг и, наконец, до 10 мг 3 и 2 раза в неделю. Лечение продолжается до тех пор, пока по цитологическому исследованию влагалищных мазков не будет наблюдаться явлений пролиферации.
Метилтестостерон обладает более слабым периферическим действием на половые органы и слизистую матки. Поэтому при сильных маточных кровотечениях, где нужен быстрый кровоостанавливающий эффект, метилтестостерон неэффективен. Этот препарат применяется чаще для профилактики рецидивов заболевания. Метилтестостерон может быть рекомендован при затяжных месячных, когда сохранен их правильный ритм, при предменструальном напряжении, сопровождающемся нагрубанием молочных желез и кровомазанием перед началом месячных. В таких случаях метилтестостерон назначается с 15-го дня цикла по 2 таблетки 3 раза в день (30 мг) сублингвально до начала менструации.
Остановка кровотечения при прогестеронотерапии объясняется не секреторным преобразованием эндометрия, а необходимым для его сохранения повышением уровня гормонов и числа тромбоцитов, ускорением свертывания крови, увеличением проконвертина, АС-глобулина, усилением резистентности капилляров [Hoffmann, Graber].
Прогестерон вводят внутримышечно по 10—15 мг в течение 5—6 дней, по 25—30 мг 3—5 дней, per os (прегнин) по 50— 60 мг в течение б—8 дней. При обильном кровотечении быстрый гемостаз можно получить при внутривенном введении 20 мг (редко 40 мг) водорастворимого прогестерона. Teter с успехом применяет в самом начале кровотечения ударные дозы прогестерона (100 мг). Через 3—4 дня после последней инъекции наступает менструальноподобная реакция.
При назначении прогестерона с гемостатической целью всегда следует учитывать, что после его прекращения наступает менструальноподобная реакция на спад уровня гормонов и что существуют различные варианты реакции на его введение:
1. Во время назначения прогестерона прекращается или уменьшается кровотечение. После лечения наблюдается менструальноподобная реакция в течение 5—6 дней, во время которой эндометрий отторгается.
2. Некоторые авторы [Труевцева Г. В., Кватер Е. И.] считают, что наиболее часто встречается другой вариант реакции на прогестерон: после 2—3 инъекций кровотечение значительно усиливается и продолжается со дня усиления еще 6—7 дней с постепенным уменьшением количества теряемой крови.
3. Нередко оба варианта сочетаются, особенно при появлении кровотечений на 2—4-й день после инъекций; полный гемостатический эффект наступает на 14-й день от начала лечения.
По мнению Teter, назначение прогестерона противопоказано, если кровотечение длится долго и можно ожидать отторжения всей гиперплазированной слизистой оболочки. В таких случаях наступают расширение кровеносных сосудов, расслабление миометрия, запаздывание регенерации эндометрия и кровотечение резко усиливается.
Учитывая возможные реакции на прогестерон, при очень обильных кровотечениях и выраженной анемизации, особенно в период полового созревания, внутримышечное и пероральное введение прогестерона нежелательно, так как это может вызвать усиление анемии у больной. В этих случаях перед применением прогестерона следует назначить повторное переливание крови, противоанемические средства, а для уменьшения кровопотери одновременно с прогестероном давать эстрогены или андрогены [Rilley, Jeffcoate].
Применение эстрогенов в сочетании с прогестероном (обычно назначают 1 : 10) приостанавливает отторжение эндометрия в связи с уменьшением спада гормонов и вызывает уплотнение сосудистых стенок. Иногда с целью остановки кровотечения назначают [Kaiser, Bickenbach] депо-препараты, содержащие прогестерон (125 мг) в сочетании с эстрогенами (10 мг). В результате одной инъекции через 36—40 ч полностью останавливается кровотечение с последующим наступлением менструальноподобной реакции через 7—8 дней.
Такая реакция в 30% случаев продолжается 8 дней и бывает иногда очень обильной за счет медленного снижения уровня прогестерона. Поэтому депо-препараты при выраженной анемии у больной следует применять с осторожностью.
С целью остановки кровотечения рекомендуют применение только андрогенов в расчете на подавление ФСГ, повышение уровня гормонов, усиление сокращения миометрия. Тестостерон-пропионат вводят внутримышечно 2 раза в день по 25 мг в течение 2—3 дней с последующим переходом на прогестерон. Teter для гемостаза применяет тестостерон (до 250 мг суммарно) в течение 10 дней, а затем назначает прогестерон (60—80 мг) в течение 6 дней. Не все авторы признают целесообразность гемостаза андрогенами.
Так, Г. В. Труевцева, мнение которой мы разделяем, считает назначение андрогенов во время кровотечения нежелательным, так как кровянистые выделения могут не уменьшаться, а усиливаться (возможно, что тестостерон-пропионат задерживает процессы эпителизации в матке).
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При лечении дисфункциональных маточных кровотечений ставятся 2 задачи:
- остановить кровотечение;
- предупредить его рецидив.
Решая эти задачи, нельзя действовать по стандарту, стереотипно. Подход к лечению должен быть сугубо индивидуальным с учетом характера кровотечения, возраста больной, состояния ее здоровья (степень анемизации, наличие сопутствующих соматических заболеваний).
Арсенал лечебных мероприятий, которыми может располагать практический врач, довольно разнообразен. Он включает как хирургические, так и консервативные методы лечения. К хирургическим способам остановки кровотечения относятся выскабливание слизистой оболочки матки, вакуум-аспирация эндометрия, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция слизистой оболочки и, наконец, экстирпация матки. Диапазон консервативных методов лечения также весьма широк. Он включает в себя негормональные (медикаментозные, преформированные физические факторы, разные виды рефлексотерапии) и гормональные способы воздействия.
Быстрая остановка кровотечения может быть обеспечена только выскабливанием слизистой оболочки матки. Кроме терапевтического эффекта, эта манипуляция, как отмечалось выше, имеет большое диагностическое значение. Поэтому впервые возникшие дисфункциональные маточные кровотечения у больных репродуктивного и пременопаузального периодов рационально останавливать, прибегая к этому методу. При рецидивах кровотечений к выскабливанию прибегают только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.
Ювенильные кровотечения требуют иного лечебного подхода. Выскабливание слизистой оболочки тела матки у девочек проводят только по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизацни больных. У девочек целесообразно прибегать к выскабливанию эндометрия не только по жизненным показаниям. Онкологическая настороженность диктует необходимость диагностически-лечебного кюретажа матки, если кровотечения, даже умеренные, часто рецидивируют на протяжении 2 лет и более.
У женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях успешно применяется метод криодеструкции слизистой оболочки тела матки. J. Lomano (1986) сообщает об успешной остановке кровотечений у женщин репродуктивного возраста путем фотокоагуляции эндометрия с помощью гелий-неонового лазера.
Хирургическое удаление матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений производится редко. Л. Г. Тумилович (1987) считает, — что относительным показанием для оперативного лечения является рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин с ожирением, диабетом, гипертензией, т. е. у больных из группы «риска» по раку эндометрия. Безусловному хирургическому лечению подлежат женщины с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой или аденомиомой матки, а также при увеличении размеров яичников, что может свидетельствовать о текаматозе их.
Остановить кровотечение можно консервативным путем, воздействуя на рефлексогенную зону шейки матки или заднего свода влагалища. Электростимуляция указанных областей путем сложного нейрогуморального рефлекса приводит к увеличению нейросекреции Гн-РГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, конечным результатом которого являются секреторные преобразования эндометрия и остановка кровотечения. Усилению эффекта электростимуляции шейки матки способствуют физиотерапевтические процедуры, нормализующие функцию гипоталамо-гипофизарной области: непрямая электростимуляция импульсными токами низкой частоты, продольная нндуктотермия головного мозга, гальванический воротник по Щербаку, шейно-лицевая. гальванизация по Келлату.
Добиться гемостаза можно, используя различные методы рефлексотерапии, в том числе традиционную иглотерапию, или воздействием на точки акупунктуры гелий-неоновым лазерным излучением.
Весьма популярен у практических врачей гормональный гемостаз, его можно использовать у больных разного возраста. Однако следует помнить, что масштабы применения гормонотерапии в подростковом возрасте должны быть максимально ограничены, так как введение экзогенных половых стероидов может обусловить выключение функций собственных эндокринных желез и центров гипоталамуса. Только при отсутствии эффекта от негормональных методов лечения у девочек и девушек периода полового созревания целесообразно использовать синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, ановлар). Эти средства быстро приводят к секреторным преобразованиям о эндометрии, а затем к развитию так называемого феномена гландулярной регрессии, благодаря которому отмена препарата не сопровождается значительной кровопотерей. В отличие от взрослых женщин им для гемостаза назначают не более 3 таблеток любого из указанных .препаратов в сутки. Кровотечение останавливается в течение 1-2-3 дней. До остановки кровотечения дозу препарата не уменьшают, а затем постепенно снижают до I таблетки в сутки. Продолжительность приема гормонов обычно составляет 21 день. Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение.
Быстрого гемостаза можно добиться введением эстрогенных препаратов: 0,5-1 мл 10 % раствора синэстрола, или 5000-10 000 ЕД фолликулина, вводят внутримышечно каждые 2 ч до остановки кровотечения, которая обычно наступает в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. В последующие дни постепенно (не более чем на треть) снижают суточную дозу препарата до 1 мл синэстрола при 10 000 ЕД фолликулина, вводя его сначала в 2, затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 нед, одновременно добиваясь ликвидации анемии, затем переходят на гестагены. Ежедневно в течение 6-8 дней внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора прогестерона или через день — 3-4 инъекции I мл 2,5% раствора прогестерона, или однократно 1 мл 12,5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Через 2-4 дня после последнего введения прогестерона или через 8-10 дней после инъекции 17а-ОПК наступает менструальноподобное кровотечение. В качестве гестагенного препарата удобно использовать таблетированный норколут (по 10 мг в сутки), туринал (в такой же дозировке) или ацетомепрегенол (по 0,5 мг в сутки) в течение 8-10 дней.
У женщин репродуктивного возраста при благоприятных результатах гистологического исследования эндометрия, проведенного 1-3 мес назад, при повторных кровотечениях может возникать необходимость в гормональном гемостазе, если больная не получала соответствующей противорецидивной терапии. С этой целью можно применять синтетические эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и т. п.). Гемостатический эффект обычно наступает на больших дозах препарата (6 и даже 8 таблеток в сутки). Постепенно снижая суточную дозу до 1 таблетки. продолжают прием в общей сложности до 21 дня. Выбирая подобный метод гемостаза, нельзя забывать о возможных противопоказаниях: заболевания печени и желчных путей, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, железисто-кистозная мастопатия.
Если рецидив кровотечения наступает на высоком эстрогенном фоне и длительность его невелика, то для гормонального гемостаза можно использовать чистые гестагены: введение по 1 мл 1 % раствора прогестерона внутримышечно в течение 6-8 дней. 1 % раствор прогестерона можно заменить 2,5 % его раствором и производить инъекции через день или использовать препарат пролонгированного действия — 12,5% раствор 17а-ОПК однократно в количестве 1-2 мл, возможен также и энтеральный прием норколута по 10 мг или ацетомепрегенол а по 0,5 мг в течение 10 дней. При выборе подобных методов остановки кровотечения необходимо исключить возможную анемизацию больной, ибо при отмене препарата наступает значительно выраженное менструальноподобное кровотечение.
При подтвержденной гипоэстрогении, а также приперсистенции желтого тела для остановки кровотечения можно использовать эстрогены с последующим переходом на гестагены по схеме, приведенной для лечения ювенильных кровотечений.
Если больная после выскабливания слизистой оболочки тела матки получала адекватную терапию, то рецидив кровотечения требует уточнения диагноза, а не гормонального гемостаза.
В пременопаузальном периоде не следует использовать эстрогенные и комбинированные препараты. Чистые гестагены рекомендуют применять по приведенным выше схемам или сразу начинают терапию в непрерывном режиме: по 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% раствора) 2 раза в неделю в течение 3 мес.
Любой метод остановки кровотечения должен быть комплексным и направленным на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, иа ликвидацию инфекции и/или интоксикации, терапию сопутствующих заболеваний. Составной частью комплексного лечения является психотерапия, прием седативных препаратов, витаминов (С, В1, Вб, В12, К, Е, фолиевая кислота), сокращающих матку средств. Обязательно включение гемостимулирующих (гемостимулин, феррум Лек, ферроплекс) и кровоостанавливающих препаратов (дицинон, этамзилат натрия, викасол).
Остановка кровотечения завершает первый этап лечения. Задача второго этапа состоит в предупреждении повторных кровотечений. У женщин до 48 лет это достигается нормализацией менструального цикла, у больных более старшего возраста — подавлением менструальной функции.
Девочкам в период полового созревания при умеренном или повышенном уровне эстрогенной насыщенности организма. определяемом тестами функциональной диагностики, назначают гестагены (туринал или норколут по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла, ацетомепрегенол 0,5 мг в те же дни) в течение трех циклов с 3-месячным перерывом и повторным курсом из трех циклов. В таком же режиме можно назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Девушкам с пониженным уровнем эстрогенов целесообразно назначать половые гормоны в циклическом режиме. Например, этинилэстрадиол (микрофодлин) по 0,05 мг с 3-го по 15-й день цикла, затем чистые гестагены в указанном ранее режиме. Параллельно с гормонотерапией рекомендуется прием витаминов по циклу (в I фазу — витамины B1 и B6, фолиевая и глутаминовая кислоты, во II фазу — витамины С, Е, А), десенсибилизирующие и гепатотропные препараты.
У девочек и подростков гормональная терапия не является основным методом предупреждения рецидива кровотечений. Следует предпочитать рефлекторные способы воздействия, например электростимуляцию слизистой оболочки заднего свода влагалища на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дни цикла или разнообразные методы акупунктуры.
У женщин репродуктивного периода жизни можно проводить гормональное лечение по схемам, предлагаемым для девушек, страдающих ювенильными кровотечениями. В качестве гестагенного компонента некоторые авторы предлагают назначать внутримышечно на 18-й день цикла 2 мл 12.5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Женщинам из группы «риска» по раку эндометрия этот препарат в течение 3 мес вводят непрерывно по 2 мл 2 раза в неделю, а затем переходят на циклический режим. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты можно применять в режиме контрацепции. Е. М. Вихляева и соавт. (1987) предлагают больным позднего репродуктивного периода жизни, имеющим сочетание гиперпластических изменений эндометрия с миомой или внутренним эндометриозом, назначать тестостерон (по 25 мг на 7-й, 14-й. 21-й дни цикла) и норколут (по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла).
Восстановление менструального цикла.
После исключения (клинического, инструментального, гистологического) воспалительной, анатомической (опухоли матки и яичников), онкологической природы маточного кровотечения тактика при гормональном генезе ДМК определяется возрастом больной и патогенетическим механизмом нарушения.
В юношеском и репродуктивном возрасте назначению гормональной терапии должно предшествовать обязательное определение уровня в сыворотке крови пролактина, а также (по показаниям) гормонов других эндокринных желез организма. Гормональное исследование должно проводиться в специализированных центрах спустя 1-2 мес. после отмены предшествующей гормональной терапии. Забор крови на пролактин производится при сохраненном цикле за 2-3 дня до ожидаемых месячных, либо при ановуляции на фоне их задержки. Определение уровня гормонов других эндокринных желез не связано с циклом.
Проведение лечения собственно половыми гормонами определяется уровнем эстрогенов, вырабатываемых яичниками.
При недостаточном уровне эстрогенов: эндометрий соответствует ранней фолликулиновой фазе — целесообразно применение оральных контрацептивов с повышенным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) по контрацептивной схеме; если эндометрий соответствует средней фолликулиновой фазе — назначают только гестагены (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) либо оральные контрацептивы.
При повышенном уровне эстрогенов (пролиферирующий эндометрий, особенно в сочетании с гиперплазией его различной степени) обычное восстановление менструального цикла (гестагены, КОК. парлодел и др.) эффективно только на ранних стадиях процесса. Современный подход к лечению гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (гиперплазии эндометрия, эндометриоза и аденомиоза, миомы матки, фиброматоза молочных желез) требует обязательного этапа выключения менструальной функции (эффект временной менопаузы для обратного развития гиперплазии) на срок 6- 8 мес. С этой целью применяют в непрерывном режиме: гестагены (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерона (даназол) и люлиберина (золадекс). Сразу после этапа подавления этим больным показано патогенетическое восстановление полноценного менструального цикла с целью профилактики рецидива гиперпластического процесса.
У больных репродуктивного возраста с бесплодием при отсутствии эффекта терапии половыми гормонами дополнительно применяются стимуляторы овуляции.
- В климактерический период (перименопауза) характер гормональной терапии определяется длительностью последнего, уровнем продукции эстрогенов яичниками и наличием сопутствующих гиперпластических процессов.
- В позднюю пременопаузу и постменопаузу лечение проводится специальными средствами ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).
Кроме гормонального лечения при дисфункциональных маточных кровотечениях применяются общеукрепляющая и антианемическая терапия, иммуномодулирующая и витаминотерапия, седативные и нейролептические препараты, нормализующие взаимоотношения корковых и подкорковых структур мозга, физиотерапия (гальванический воротник по Щербаку). С целью уменьшения влияния гормональных препаратов на функцию печени используются гепатопротекторы (эссенциале-форте, вобензим, фестал, хофитол).
Подход к профилактике дисфункциональных маточных кровотечений у женщин пременопаузального периода жизни двоякий: до 48 лет проводится восстановление менструального цикла, после 48 лет — целесообразно подавление менструальной функции. Приступая к регуляции цикла, следует помнить, что в этом возрасте нежелателен прием эстрогенов и комбинированных препаратов, а назначение чистых гестагенов во II фазу цикла желательно осуществлять более продолжительными курсами — не менее 6- мес. Подавление менструальной функции у женщин моложе 50 лет, а у более — старших — при выраженной гиперплазии эндометрия целесообразнее проводить гестагенами: по 250 мг 17а-ОПК 2 раза в неделю в течение полугода.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]