Стимуляция овуляции при мультифолликулярных яичниках

Вопросы и ответы по: стимуляция овуляции при мультифолликулярных яичниках

Здравствуйте! Мне сейчас 25 лет.
2 года назад начали с мужем планировать беременность. Выявислся СПКЯ (мультифолликулярные яичники и завышенные 17-ОН и ДГЭА-С).
Год корректировали гормоны с врачом (Принимала метилпреднизолон для понижения мужских гормонов),отслеживали овуляцию (которой не было) и через год сделали стимуляцию. Наступила беременность. Но на 7-8 неделе она замерла.

Далее обследование — АФС не выявлен, сдавала анализ на ТТГ — был в норме, остальное тоже в норме.

5 месяцев назад опять стали планировать, кстати овуляция поначалу после замершей беременности начала происходить сама, но с каждым циклом все позже и позже. сейчас наверное уже нету (по ощущениям). 3 месяца ничего не получалось.
Внезапно почувствовала себя очень плохо, пошла по всем врачам, где выяснилось, что у меня аутоимунный тиреоидит и гипотиреоз.
ТТГ был 10 (при норме до 4), Т4 в норме. Антитела зашкаливают — АТкТПО больше 600 при норме до 35 (в 17 раз больше!) и АТ ТГ в 5 раз больше нормы.
Обратилась к эндокринологу, которая назначила мне эутирокс в дозировке 50 мгк — за 2 месяца ТТГ снизился до 2.45 (норма). Антитела не проверяла больше пока.

Была вчера у эндокринолога и гинеколога и оба врача сильно напугали меня тем, что ТТГ не так уж и страшен (я и сама поняла это уже, раз он так легко понизился), а сами антитела — это очень плохо. Особенно такие большие как у меня.
Их (по словам врачей) ничем не снизишь и очень большой риск невынашивания беременности. и ничего не сделаешь.
Очень сильно боюсь теперь беременеть. (((

Сейчас продолжаю принимать эутирокс 50 и 1/4 дексаметазона так как опять 17-ОН и ДГЭА-С повышены.
Гинеколог сказала сейчас 2 месяца пить дюфастон (вторую половину цикла) и потом на третий цикл- на стимуляцию. Сказала будем поддерживать беременность на маленьких сроках уколами прегнила несколько раз в неделю.
Что вы думаете по этому поводу? это как-то поможет снизить агрессивное влияние антител? Не сделается ли этим еще хуже?

И очень меня интересует вопрос:
Какой примерно процент/шанс выносить беременность при сильно завышенных антителах АТ ТПО и АТ ТГ? (при нормальном ТТГ)
Действительно ли их снизить никак нельзя? ничего нельзя сделать?

Спасибо вам большое заранее за ответ.

Здравствуйте у меня проблема – не могу заберемень уже в течении года.
мне 30 лет.
так как ранее были проблемы по гинекологии (10лет назад воспаление органов малого таза и 6 лет назад хламидийная инфекция; все было пролечено) по рекомендации врача были сданы необходимые анализы. и вот результаты:

1. Эхо – ГСГ
По рез-татам Эхо-ГСГ – не выявлено нарушения проходимости правой маточной трубы, Физ. раствор через 1 минуту просматривался за маткой ;
слева выявлена окклюзия (функциональная?) маточной трубы, вероятно, ампулярного отдела. В левой трубе наблюдалось транзиторное скопление физ. р-ра в трубе по типу «гидросальпинкса» 38 x 22мм которое исчезло через 7 мин.
2. спермограмма мужа в норме.
3. по рекомендации врача делала последние 6 мес. графики баз темп-ры
Судя по графикам и тестам на овуляцию – овуляция происходит приблизительно на 15 – 19 день. Цикл в среднем 30 дней с низко выраженной второй фазой (температура поднимается ступенчато и держится не более 8 дней и то не всегда) ПМС присутствует.

2. результаты УЗИ :
День цикла – 11
Матка: 51x29x39мм; по центру; контуры ровные;
шейка матки: длина – 33мм; толщина – 22мм; однородная
Эндометрий: 4.5 мм; контуры ровные, четкие; расположение срединное
полость матки: щелевидная.
яичник правый: 32x19x20мм; капсула 1.1 мм; контуры — ровные; эхогенность- обычная; структура- однородная; фолликулы 3-7 мм – 5 шт – диффузно. патологии нет
яичник левый:26 x24 x24мм; капсула 1.1 мм; контуры- ровные; эхогенность- обычная;
структура- однородная; фолликулы- 2-4 мм – 5 шт – диффузно; зреющий фолликул – 14мм; патологии нет. Также было УЗИ в 28 день цикла — тоже без патологий
Врач сказал, что у меня мультифолликулярные яичники (если я правильно его поняла ) – но это норма.
а вот эндометрий маловат, а все остальное без патологий.

Эндометрий в 11 день МЦ — 4.5 мм; зреющий фолликул – 14мм
Эндометрий в 28 день МЦ — 9 мм; гипоэхогенное желтое тело — 14мм

5. Инфекции ПЦР – Chlamidia, Cytomegalovirus, Ureaplasma, Herpes, Papilomavirus – все не обнаружено. IgG был положителен только на герпес и хламидии.
Токсоплазмоз, ЦМВ и краснуха были отрицательными . (сделала прививку от краснухи)
посев на культуру — только Candida Albicans, так как рецедивирующая врач прописал Флюконазол.

По рез-татам анализов врач направил меня в специализированную клинику по бесплодию .
В клинике мне предложили Стимуляцию или ЭКО.. Я живу за границей и здесь как бы пациент должен всегда сам принимать решение.

пожалуйста помогите принять правильное решение в моей ситуации (ставят диагноз смешанное бесплодие) через неделю мне нужно дать ответ. Начинать сразу с ЭКО или все-таки есть шанс что правая туба не повреждена и стимуляция поможет. не опасна ли стимуляция при мультифолликуллярных яичниках.
Что бы вы посоветовали в моей ситуации.

Мультифолликулярныйе яичники – особенность женской репродуктивной системы, при которой вырабатывается большое количество незрелых фолликулов. Из-за этого возникают проблемы с зачатием ребенка. Овуляция при мультифолликулярных яичниках в некоторых случаях становится невозможной. Для восстановления репродуктивной функции необходимо проводить стимуляцию процесса.

Может ли быть овуляция?

Мультифолликулярные яичники зачастую путают с поликистозом. Однако эти две патологии – разные понятия. В первом случае проблема не является прямой причиной нарушения функционирования органов репродуктивной системы.

МФЯ отличаются от поликистоза и по симптоматике. При рассматриваемой патологии происходит формирование 7-8 фолликулов одновременно, но при этом размеры яичников остаются нормальными. При поликистозе яичники в 2 раза увеличиваются в размерах и продуцируют более 10 фолликул. Заболевание сопровождается нарушением гормонального фона.

Мультифолликулярные яичники у женщин – часто диагностируемая патология. Однако в 80% случаев это не мешает нормальному процессу овуляции и зачатия ребенка.

При поликистозе женщины в подавляющем большинстве случаев не могут забеременеть и нормально выносить ребенка.

Как происходит овуляция при МФЯ?

Как происходит овуляция при патологии? Обычно аномальное состояние не проявляется характерной клинической картиной. По этой причине поставить диагноз женщине с мультифоликулярными яичниками невозможно без проведения диагностических мероприятий. Пациентка узнает об имеющихся у нее отклонениях после УЗИ органов репродуктивной системы.

В чем заключается особенность проблемы? При МФЯ вырабатывается большее количество фолликулов, чем в здоровом организме: от начала менструального цикла до его второй фазы может продуцироваться от 3-7 единиц.

Овуляция наступает после того, как разрывается несколько доминантных фолликулов. Эти структуры созревают раньше остальных. Из-за быстрого роста доминантных единиц происходит недоразвитие остальных фолликулов.

После разрыва доминантных единиц происходит передвижение яйцеклетки по маточным трубам. Так происходит овуляция при МФЯ. Гинекологи не считают эту особенность серьезным заболеванием, если она не сопровождается дополнительными симптомами – бесплодием, нарушением гормонального фона.

МФЯ проявляются из-за ряда причин:

• наследственной предрасположенности женщины;
• недостатка лютеинизирующего гормона;
• подросткового полового созревания;
• эндокринных патологий;
• резкого снижения или набора массы тела;
• бесконтрольного приема гормональных препаратов;
• периода грудного вскармливания.

Мнение о том, при МФЯ повышается шанс забеременеть, ошибочно. Дело в том, что только одна яйцеклетка успевает достичь полноценной зрелости, а остальные остаются непригодными для оплодотворения.

МФЯ характеризуются ановулярный циклом, при котором созревание яйцеклетки происходит 1 раз в 3 месяца. При таком состоянии женщина имеет все шансы на успешное зачатие и вынашивание ребенка.

Причины нарушения овуляции

Причин возникновения ановулярного цикла при мультифоолликулярных яичниках множество. Основная из них — нарушение выработки гонатропинов и, как следствие, повышение уровня лютеинизирующего гормона в организме женщины.

Переизбыток ЛГ в свою очередь сказывается на функционировании репродуктивной системы. Из-за гормонального дисбаланса развивается гипофункция желтого тела, сопровождающаяся двусторонним увеличением яичников и утолщением их оболочки. Кроме того, при МФЯ может наблюдаться гипертрофия клеток, которые становятся причиной развития опухолей доброкачественной и раковой природы. При таком состоянии овуляция и беременность невозможна.

При избытке ЛГ у женщины наблюдается гиперпродукция андрогенов. Под влиянием этого вещества развивается гормональный дисбаланс. У женщины продуцируется большое количество тестестерона, появляются вторичные мужские половые признаки. Из-за этого у дам происходит нарушение менструального цикла в сторону удлинения и прекращается выработка яйцеклеток.

Стимуляция овуляции при МФЯ

Для стимуляции созревания доминантного фолликула при МФЯ назначаются гормональные препараты. Средства подготавливают эндометрий матки для имплантации оплодотворенного яйца.

При проблеме женщинам рекомендуются следующие препараты:

При подборе схемы терапии учитываются возрастные характеристики женщины, ее вес и наличие хронических заболеваний. Окончательно лечение назначается после лабораторных гормональных исследований, УЗИ.

Медикаментозная схема лечения

Стимуляция овуляции препаратами происходит в домашних условиях. Динамику терапии контролирует врач-гинеколог.

Клостилбегит

Препарат принимается со 2 по 5 день менструального цикла (естественного или стимулированного). При длительном отсутствии менструаций прием препарата проводят в любой день. Ежедневная стартовая доза Клостилбегита – 50 мг. При отсутствии результатов от терапии лекарство назначается в дозировке 100 мг в следующем менструальном цикле. Длительность терапии не должна превышать 6 недель.

Основной эффект, достигаемый от применения средства – сокращение выработки гормона эстрогена. В результате этого стимулируется продуцирование фолликулостимулирующего гормона, который отвечает за формирование лютеинового тела и стимулирует его активность.

Фемара

Раньше лекарство назначалось в составе комплексной терапии рака груди. Сейчас оно используется вместо Клостилбегита для стимулирования овуляции при мультифолликулярных яичниках.

Прием таблеток осуществляется с 3 по 7 день цикла. При легких формах проблемы Ферама назначается пациенткам по 2,5 мг, при тяжелых – по 5 мг. Препарат повышает чувствительность половых клеток к ФСГ.

Гонадотропины

Средство принимают при резистентности к Клостилбегиту. Среди препаратов данной группы следует отметить Пурегон и Гонал-Ф, которые производятся в виде инъекций для внутримышечного введения.

Терапию начинают с 1 или 5 дня цикла. Длительность приема препарата 7 дней. Общая длительность курсов – не более 6 месяцев.

Дюфастон

Основной компонент препарата – дидрогестерон, который избирательно воздействует на слизистые оболочки эндометрия. Максимальная суточная дозировка – 20 мг. Лекарство принимают 2 раза в день в середине цикла. Продолжительность курса – 3 недели. После терапии необходимо УЗИ.

Если женщина очень хочет стать мамой, но ей никак не удается забеременеть, стоит найти решение данной проблемы.

Причиной бесплодия могут быть различные заболевания, своевременное выявление которых позволит избежать неприятных последствий.

В данной статье рассмотрим подбор действий стимуляции овуляции при различных болезнях.

Что это такое и зачем нужно?

Некоторые женщины не могут иметь детей, потому что яичники не в состоянии продуцировать зрелые яйцеклетки. Если беременность не наступает в течение 6 циклов подряд, могут назначить стимуляцию овуляции, направленную на ускорение процесса выхода способной к оплодотворению яйцеклетки из фолликула. При этом на яичники оказывается воздействие гормональными препаратами с целью наступления овуляции.

При мультифолликулярных яичниках

Одним из диагнозов, с которым вполне реально столкнуться в ситуации, когда необходима стимуляция овуляции, является «мультифолликулярные яичники».

Термин «мультифолликулярные яичники» используют для описания структуры соответствующего органа, при которой наблюдается большое количество фолликул в строме яичника.

Такое состояние может быть диагностировано у вполне здоровых пациенток, а может свидетельствовать о наличии опасной патологии — поликистозе яичников. Поэтому к результатам УЗИ с таким диагнозом гинекологу стоит отнестись серьезно, назначив дополнительные обследования.

Можно ли стимулировать?

Стимуляция овуляции при МФЯ — очень непростая задача. Нужно подобрать, прежде всего, терапевтическое окно, чтобы получить желаемый результат. Необходимость проведения стимуляции в специально предназначенной для этого клинике с большим опытом подобных процедур обусловлена высокой степенью вероятности развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Шансы на положительный исход манипуляций достаточно высоки. При этом назначают следующие препараты:

• модуляторы эстрогеновых рецепторов;
• гонадотропины в различных комбинациях;
• ингибиторы ароматазы.

Как проходит медикаментозная процедура?

Перед началом приема медикаментов необходимо сдать анализы, а также пройти полное обследование, в том числе ультразвуковое исследование.

Клостилбегит

Самым эффективным препаратом для стимуляции овуляции считается Клостилбегит с активным веществом — кломифена цитратом. Форма выпуска — таблетки по 50 мг. При приеме препарата происходит активация лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а также повышение скорости созревания ооцита. Сначала назначают по 1 таблетке один раз в день, начиная со 2 или 5 дня цикла в течение 5 дней. При повторном курсе количество принимаемых ежедневно таблеток увеличивают вдвое.

Применение Клостилбегита имеет следующие ограничения:

• толщина эндометрия — не менее 8 мм;
• длительное лечение может привести к истощению яичников;
• максимальное количество курсов — 6, чтобы не спровоцировать климакс.

Фемара

Назначают с 3 дня цикла по 1 таблетке. Продолжительность курса — 5 дней. Дозировка — от 2,5 до 5 мг в сутки. Применение Ферамы приводит к утолщению слизистой оболочки матки. Большим плюсом является повышение восприятия женского организма к фолликулостимулирующему гормону, что позволяет уменьшить дозу при искусственном введении такого препарата в 3 раза. Побочные действия практически отсутствуют.

Гонадотропины

К данной группе относятся Меногон, Пурегон, Гонал и другие препараты для внутримышечного введения. Такие гормоны могут вводить по двум существующим методикам: в режиме повышения или понижения дозировки. Гонадотропины назначают в случае невосприимчивости организма или наличия противопоказаний к клофимен цитрату.

Дюфастон

Форма выпуска — таблетки, действующее вещество — дидрогестерон. В случае передозировки происходит угнетение созревания фолликулов. Однако, применение согласно назначениям врача, приводит к прогестагенному воздействию на эндометрий. Схема лечения: по 10-20 мг дважды в сутки в течение 18 дней.

Циклодинон

Препарат применяют с целью формирования желтого тела уже после овуляции. Циклодинон способствует нормализации соотношения фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, в результате чего восстанавливается менструальный цикл. Назначение целесообразно проводить только после выявления факта пониженного уровня пролактина.

Прогинова

Назначают препарат в случае, если у женщины есть проблемы с функционированием репродуктивных органов. Прогинова способствует развитию матки и маточных труб, росту эндометрия, излечению заболеваний, вызванных недостатком эстрадиола в организме. Применяют сразу после выхода ооцита.

Возможные последствия

В большинстве случаев развивается синдром гиперстимуляции яичников легкой степени. В целях профилактики трансформация в среднюю и тяжёлую форму такого осложнения, необходимо тщательно подходить к выбору оптимальной комбинации введения гормональных препаратов

С искусственной инсеминацией

С целью подготовки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки проводят стимуляцию перед инсеминацией. Такая процедура осуществляется только в специализированных клиниках квалифицированными врачами с использованием оборудования для постоянного контроля процесса созревания фолликулов.

Что это такое?

Инсеминация – это один из существующих способов оплодотворения путем введения эякулянта в полость матки без совершения полового акта. Процедуру можно проводить свежесобранной или замороженной спермой.

Эффективность

Эффективность искусственной инсеминации варьируется в пределах от 14 до 20% на каждую попытку. На положительный результат такой процедуры оказывают влияние следующие факторы:

• возраст — для женщин старше 35 лет вероятность забеременеть меньше;
• длительность бесплодия — чем дольше данный период, тем меньше шансов;
• качество спермы;
• количество предшествовавших попыток инсеминации.

Через сколько часов делают искусственную инсеминацию?

Как правило, перед проведением процедуры инсеминации врач назначает специальные препараты, способствующие росту и развитию фолликула, созреванию яйцеклетки и овуляции, в большинстве случаев — рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон. Продолжительность стимуляции — не более 10 дней. Главное, чтобы не развился синдром гиперстимуляции яичников, когда в маточную трубу опускается несколько яйцеклеток, тогда возникает многоплодная беременность.

Другим способом стимуляции выступает укол ХГЧ. Делают его за 36 часов до искусственной инсеминации, чтобы яйцеклетка успела выйти из яичника.

При миоме матки

Процедура стимуляции овуляции может иметь положительный результат при таком заболевании, как миома матки.

Раскрытие понятия

Миома — это доброкачественная опухоль на матке или внутри нее. Именно миома является самой частой причиной сбоев менструального цикла и может привести к прерыванию беременности.

Можно ли стимулировать?

Врачи практикуют стимуляцию овуляции при миоме матки. Наиболее эффективным является способ длинного протокола с использованием а-ГнРГ.

Если размер опухоли не превышает 3 см (не происходит деформация полости матки), операция не показана. В таком случае наступление беременности возможно в:

• 37% процедуры при длинных протоколах;
• 35% — при коротких;
• 25% — при использовании ант-ГнРГ.

Как проходит процедура?

При проведении стимуляции при миоме матки применяются следующие схемы.

1. Длинный протокол — введение подкожно, с середины лютеиновой фазы а-ГнРГ диферелин, декапептил, супрефакт.
2. Короткий протокол — введение а-ГнРГ и гонадотропинов со 2 дня менструального цикла.
3. Сочетание ант-ГнРГ оргалутран, цитротайд и гонадотропинов.

Возможные последствия

Поскольку миома — это опухоль, никто не может предугадать, как она себя поведет в результате стимуляции овуляции. Поэтому данный процесс должен строго контролироваться квалифицированными специалистами с точным расчетом назначаемых дозировок. Во время беременности миома может значительно увеличиться в размерах. Рост продолжается до 3 триместра, далее наступает регресс.

С одной проходимой трубой

Женщинам может столкнуться с такой проблемой, как частичная непроходимость маточных труб. Отчаиваться не стоит, поскольку современная медицина шагнула далеко в вопросе стимуляции овуляции в данном случае.

Определение патологии

В норме женщина имеет две маточные трубы, ведущие яйцеклетки от яичников к матке. Если после выхода из фолликула во время движения по трубе яйцеклетка не достигает своей цели, можно говорить о закупоривании прохода — непроходимости маточной трубы.

Проведение стандартным способом

Если у женщины имеется одна непроходимая труба, шансы забеременеть есть. Стимуляция овуляции проводится стандартным способом гормонотерапией в целях увеличения количества фолликулов. Схему лечения и препарат назначает врач, исходя из результатов УЗИ и анализов на наличие воспаления.

Вероятность внематочной беременности

Стимуляция овуляции при одной проходимой трубе может иметь негативные последствия. Многочисленные яйцеклетки, вышедшие из фолликулов, начинают свое движение к матке.

При прохождении по частично закупоренной трубе может произойти оплодотворение, и наступит внематочная беременность, представляющая опасность для женщины и требующая хирургического вмешательства.

При низком АМГ

Одной из причин бесплодия может быть низкий уровень АМГ в организме женщины, поэтому стоит сделать анализ на определение его значения.

Раскрытие понятия АМГ

Тест проводят на 3 день цикла менструации путем забора крови из вены. Полученный материал подвергается обработке специальной сывороткой. За час до начала процедуры запрещено пить, принимать пищу и курить.

Уровень АМГ в организме не зависит от менструального цикла и соотношения гормонов: это — постоянный показатель. Чем он меньше, тем меньше клеток, готовых к оплодотворению. С возрастом наблюдается снижение значения данного индикатора вероятности зачатия.

Шансы на успех

Стимуляция овуляции предполагает увеличение количества фолликулов, поэтому при низком АМГ целесообразно проводить такую процедуру в целях повышения данного показателя. Растет количество фолликулов, значит, шансы на оплодотворение становятся ощутимее.

Используют как длинные, так и короткие протоколы. Во втором случае за гормональным фоном пациентки наблюдают на протяжении 40 дней. За этот период получают 20 яйцеклеток максимально.

Женщинам старше 40 лет параллельно с Антимюллеровым гормоном следует проверить уровень ФСГ. По соотношению полученных результатов можно оценить вероятность зачатия. В крайних случаях используют ЭКО.

Осложнения

Стимуляция овуляции при низком АМГ может спровоцировать гиперстимуляцию яичников с дальнейшими осложнениями. Поэтому короткий протокол начинают со 2 или 3 дня менструального цикла сразу со стимуляции яйцеклетки.

Правда, при этом может быть отобрано недостаточное количество клеток или низкого качества. Короткий протокол целесообразно применять для пациенток без каких-либо патологий яичников. Низкий уровень АМГ часто является причиной прерывания беременности и хромосомных изменений плода.

При эндометриозе

Женщина, которой не удается долго забеременеть, может столкнуться с такой проблемой, как эндометриоз. В данном случае стимуляция овуляции проходит с учетом особенностей такого заболевания.

Определение патологии

Эндометриоз — доброкачественное разрастание сверх нормы тканей в пределах матки (внутренний) или других органов (внешний). При таком заболевании беременность не наступает, поскольку плод не может закрепиться в матке из-за измененного эндометрия или наличия воспаления и спаек. Отсутствие овуляции обусловлено прекращением синтеза лютеинизирующего гормона.

Практикуют ли?

Врачи практикуют стимуляцию овуляции при эндометриозе. Шансы на успех достаточно высокие. Главное — правильно подобрать схему в соответствии с особенностями организма пациентки. Если говорить об ЭКО, то в результате этой процедуры (с использованием стимуляции) оплодотворение происходит в 20% случаев.

Используемые протоколы

При таком заболевании используются длинный или сверхдлинный протоколы:

1. Первую из указанных схем начинают с 21 дня цикла. Гормоны (Диферелин) вводят подкожно в область живота. Кроме того, используют гонадотропины. При достижении фолликулами размера 20 мм, применяют овуляторную дозу ХЧ.
2. При второй схеме лечение проводится на протяжении 2 — 6 месяцев депонирующими препаратами совместно с угнетением функции яичников, чтобы не происходило дальнейшее разрастание тканей.

Если фолликулярный запас пациентки соответствует норме, правильно подобранная схема лечения позволяет в кратчайшие сроки восстановить кровообращение в детородном органе и улучшить восприимчивость рецепторов эндометрия.

Осложнения

Возможные негативные последствия процедуры стимуляции заключаются в получении яйцеклеток низкого качества, не способных к оплодотворению. Может появиться эндометриоидная киста яичника, требующая хирургического вмешательства.

Общие советы и рекомендации

Процессу стимуляции овуляции предшествует полное обследование организма женщины.

Прежде всего, необходимо посетить терапевта, чтобы пройти осмотр с целью выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана. Далее делают ЭКГ и УЗИ, проверяют маточные трубы на проходимость, проводят фолликулометрию.

Нужно сдать следующие анализы:

• на ВИЧ и антигены бледной трепонемы;
• мазки на кандидоз, трихомониаз, микоплазмозу, уреаплазмозу и гарднереллы;
• на так называемый TORCH-комплекс;
• для определения состояния гормонального фона.

После этого проводят оценку овариального резерва женщины, чтобы определить:

1. шансы на получение желаемого результата от процедуры стимуляции;
2. оптимальную интенсивность манипуляций;
3. наиболее подходящую схему лечения.

Если беременность не наступает, нужно, прежде всего, найти причину. Только при соблюдении такого условия вполне реально подобрать действенную схему стимуляции овуляции.