Инсулинорезистентность и беременность

Под понятием инсулинорезистентности подразумевается неспособность клеток в человеческом организме адекватно реагировать на поступление гормона инсулина. Таким образом, в результате нарушения функции связывания гормона и передачи «ответа» на сигнал о его поступлении, глюкоза не может усваиваться клетками. Инсулинорезистентность приводит к тому, что содержание глюкозы в крови увеличивается. Аналогичным образом, повышается и уровень непосредственно инсулина в связи с невозможностью его правильного использования.

Причины

Для того чтобы разобраться в процессе развития патологии – в том, от чего может быть инсулинорезистентность в период беременности, и как она проявляется, ­– нужно вспомнить о связи метаболизма глюкозы организма с процессом выработки инсулина на уровне бета-клеток, относящихся к поджелудочной железе.

Наличие инсулиновых рецепторов в клетках обеспечивает нормальную активизацию процесса транспортировки и усвоение сахара. Нарушения этого процесса могут отмечаться, когда:

• Выработка инсулина происходит в чрезмерно больших объёмах. Провоцировать интенсивный синтез инсулина поджелудочной железой могут такие проблемы как, неправильное питание, перманентное присутствие больших количеств сахара в крови и т. д.
• Имеет место быть патология на генетическом уровне. К таким случаям относится наличие рецепторов с генетическими отклонениями. Также, сюда можно причислить ситуации, когда рецепторы в организме будущей мамы были уничтожены антителами.

Часто, инсулинорезистентность может вызывать синдром поликистозных яичников, который сопровождается чрезмерной выработкой андрогенов и, как следствие, инсулинорезистентностью. Примерно 6 из 100 будущих мам страдают от этой проблемы, тогда как у 80 процентов поликистоз сочетается с неспособностью клеток усваивать инсулин.

Аналогичным образом, к списку болезней, которые могут провоцировать эту патологию, можно отнести интенсивную секрецию глюкокортикоидов и гормона роста, диабет второго типа, ожирение и т. д.

Симптомы

Первым признаком заболевания является высокое содержание глюкозы в крови беременной женщины с одновременным повышением уровня инсулина. Эти проявления заболевания сопровождаются своими внешними признаками. Так, у женщины может начинаться депрессия, она ощущает постоянную усталость и сонливость, жалуется на ослабленность и апатию. Также болезнь проявляется следующими симптомами:

• затуманенное сознание,
• сложности с концентрацией внимания,
• вздутие живота из-за чрезмерного употребления углеводов в пищу,
• желание «вздремнуть» после приёма пищи,
• большая масса тела и сложности с её самостоятельным снижением,
• наличие жировых отложений на животе,
• высокое содержание триглицеридов в крови,
• высокое артериальное давление,
• подавленное психоэмоциональное состояние,
• постоянное чувство голода.

На разных стадиях заболевания, при развитии параллельно сахарного диабета второго типа, пациентка может ощущать постоянную жажду, частые позывы к мочеиспусканию, затуманенность сознания.

Диагностика инсулинорезистентности у беременных

Основным методом постановки диагноза на протяжении многих лет считался анализ на содержание инсулина в крови. В нормальном состоянии показатели варьируются в пределах от 6-ти до 29-ти мкл/мл. Дополнительно используется комплекс современных технологий обследования несовершеннолетнего пациента, включая лабораторные и клинические методы.

На сегодняшний день, на этапах, когда заболевание только начинается и при его последующем развитии, врачи работают с основными лабораторными значениями, а именно:

• Высоким базальным уровнем инсулина в кровяной сыворотке.
• Высоким расчетным глюкозо-инсулиновым индексом НОМА.

В дополнение к лабораторным анализам, обязательно проводится внешний осмотр будущей мамы. Здесь внимание уделяется её массе тела, соотношению объёмов живота и бёдер. На инсулинорезистентность могут указывать пигментные пятна с шероховатой поверхностью, локализующиеся в области локтей, молочных желёз и подмышечных впадин.

Осложнения

Чем опасна инсулинорезистентность, так это её способностью вызывать сердечно-сосудистые патологии и диабет второго типа.

Лечение

Что можете сделать вы

На ранних сроках беременности и последнем триместре первая помощь со стороны самой будущей мама особенно важна. Так, самостоятельная борьба с лишним весом – именно то, что помогает вылечить заболевание без вреда для здоровья женщины и плода. Заметив признаки инсулинорезистентности в первом триместре или на поздних сроках беременности, необходимо обратиться к врачу за консультацией.

Учитывая то, насколько важную роль в борьбе с болезнью играет похудение, лечить инсулинорезистентность нужно с помощью правильного питания и физической активности. Необходимо отказаться от углеводов, употребляя в пищу преимущественно белки. Принципиальное значение имеют нагрузки в виде пеших прогулок, аэробных тренировок и т. д.

Что делает врач

После диагностики и тщательного обследования, специалист уточнит, что делать, чтобы избавиться от лишнего веса и непосредственно проблемы в виде неспособности клеток воспринимать инсулин. Важно помнить, что чёткой стратегии, позволяющей вылечить заболевание, на сегодняшний день не существует. При этом, в большинстве случаев успех лечения зависит исключительно от будущей мамы и её стремления избавиться от лишнего веса.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие инсулинорезистентности, будущей маме необходимо регулярно проходить обследования у врача и следить за своим питанием. Ежедневный рацион не должен включать в себя вредные продукты – большое количество сладкого, чипсы, прочие вредные углеводы. Употреблять пищу нужно небольшими порциями, не менее 3-4 раз в день. Основное внимание следует уделить фруктам и овощам, бобовым, рыбе, мясу и др. Крайне важны тренировки в домашних условиях или спортзале, при отсутствии противопоказаний.

Избыточный вес – это неинфекционная эпидемия 21 века. Страдают от этой проблемы (по разным источникам) от 20 до 30% населения в мире. 1,6 млрд людей имеют лишний вес, а 400 мл страдают ожирением. Рассмотрим, как ожирение влияет на репродуктивную функцию, можно ли забеременеть с избыточной массой тела и к чему приводит инсулинорезистентность при беременности.

Оглавление

Чем ожирение отличается от избыточного веса

Ожирение – это хроническое обменное заболевание, которое может проявляться у людей в любом возрасте. Отложения жира могут быть в типичных и нетипичных местах. Диагноз «Ожирение» выставляется, когда ИМТ составляет 30 кг/м² и более.

Избыточный вес – это начальный процесс нарушения обмена, приводящий к ожирению, но является обратимым.

• психологические;
• культура (воспитание);
• социально-экономические факторы;
• генетика.

В структуре патогенеза бесплодия имеет значение не только степень ожирения, но и вид.

Выделяют 2 типа отложения жира:

• «Яблоко» – избыток жира сосредоточен в верхней части туловища – на животе и в сальниках брюшной полости. Этот тип играет роль в развитии бесплодия у женщин.
• «Груша» – избыток жира в области бедер и ягодиц, считается более благоприятным.

Жировая ткань и репродуктивная функция

Долгое время считалось, что жировая ткань – это лишь источник энергии в организме. После того, как в начале 21 века был обнаружен первый из биологически активных белков (лептин), синтезируемый жировой тканью, стало понятно, что жировая ткань – это еще и эндокринный орган.

На сегодняшний день известно более 300 биологически-активных веществ, которые синтезируются клетками жировой ткани. Они изменяют чувствительность ткани к инсулину, вызывают инсулинорезистентность, запускают патологические метаболические процессы в организме.

Жировую клетку – адипоцит, называют осью дьявола, так как в ней синтезируются вещества, приводящие к:

• андрогенодефициту;
• атеросклерозу;
• диабету 2 типа;
• артериальной гипертензии;
• тромбозу;
• дислипидемии.

Ожирение приводит к бесплодию через инсулинорезистентность. Собственно, инсулинорезистентность «придумала» природа, чтобы обеспечить постоянство внутренней среды организма. То есть изначально она дана человечеству для того, чтобы человек мог выжить в постоянно меняющейся среде внешнего мира. Но при избытке жировой ткани инсулинорезистентность приводит к гиперинсулизму, что, в свою очередь, приводит к:

• снижению фертильности – способности к зачатию;
• эндокринному бесплодию;
• нарушению менструального цикла;
• ановуляции.

Что такое инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность – это патологический процесс, при котором клетки организма становятся не чувствительны к инсулину. Это приводит к развитию каскада патологических процессов, затрагивающих все органы и системы, в том числе и репродуктивную.

Инсулин синтезируется клетками поджелудочной железы и поддерживает физиологическую концентрацию глюкозы в крови. Он помогает глюкозе поступать в клетку. Когда у клеток снижается чувствительность к инсулину, глюкоза не поступает внутрь, появляется энергетический голод, при том, что уровень глюкозы в плазме крови достаточен чтобы его компенсировать. Клетки органов «сигнализируют» мозгу о своем голодании, что стимулирует синтез инсулина в поджелудочной железе. В результате отсутствия компенсаторных механизмов клетки поджелудочной, синтезирующие инсулин, истощаются и погибают. Развивается сахарный диабет.

Инсулинорезистентность бывает 2 видов:

1. Физиологическая (беременность, ночной сон, пожилой и подростковый возраст и др.)
2. Патологическая (ожирение, гиподинамия, эндокринные болезни, курение и др.).

Ожирение и отсутствие беременности

Гиперинсулинемия приводит к увеличению частоты пульсационного выброса гонадотропного гормона. За счет этого гипоталамо-гипофизарная система разрегулируется:

• повышается уровень выработки лютеинизирующего гормона;
• снижается выработка ФСГ – в яичнике прекращается процесс созревания фолликулов.

Инсулин стимулирует выработку андрогенов – мужских половых гормонов в клетках теки яичников и способствует пролиферации тека-клеток.

Повышенная секреция ЛГ также стимулирует выработку андрогенов.

Инсулинорезистентность, воздействуя на печень, снижает выработку секс-стероид-связывающего глобулина. За счет этого повышается количество активного свободного тестостерона.

С такими условиями во внутренней среде организма забеременеть достаточно сложно. Поэтому бесплодие часто сопровождает ожирение, коррекция веса увеличивает шансы на зачатие.

Методы оценки инсулинорезистентности

Для диагностики инсулинорезистентности используются прямые и косвенные методы. Прямыми пользуются при проведении научных работ, они достаточно громоздкие и инвазивные. На практике используются косвенные методы.

К ним относятся:

• определение инсулина в плазме крови натощак;
• определение C-пептида;
• ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест;
• анализ на глюкозу в плазме крови.

На основании результатов проводятся математические расчеты для определения индекса инсулинорезистентности.

Рутинным методом является определение гликозилированного гемоглобина. (HbA1c).

К дополнительным методам относится определение:

• лептина;
• адипонектина;
• резистина;
• грелина;
• ИЛ-6;
• ФНО α (фактор некроза опухолей).

Чем опасно ожирение в репродуктивном возрасте

Ожирение у женщин репродуктивного возраста повышает риск развития рака эндометрия, яичников и молочных желез.

Ожирение в репродуктивном возрасте провоцирует нарушение менструального цикла (олиго-, дисменорея, аменорея), стимулирует развитие гиперпластических нарушения в эндометрии, подавляет овуляцию, что приводит к бесплодию и невынашиванию на ранних сроках беременности. Гиперандрогения проявляется андрогензависимыми дерматопатиями и синдромом поликистоза яичников.

При диагнозе «ожирение» действия врача направлены не только на восстановление репродуктивной функции, но и на:

• сохранение репродуктивного потенциала;
• восстановление фертильности;
• прегравидарную подготовку (при планировании беременности);
• удержание регулярного менструального цикла.

Подтверждение инсулинорезистентности

Уже при первичном осмотре акушер-гинеколог или терапевт может заподозрить инсулинорезистентность. Для этого доктор может:

• измерить окружность талии;
• рассчитать ИМТ;
• осмотреть кожные складки (выявляются характерные изменения цвета – гиперпигментация, акантоз);
• оценить характер питания и физическую активность.

Для подтверждения ИР обязательно назначаются дополнительные методы исследования:

1. Половые гормоны на 2-3 день менструального цикла: ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон общий и связанный, 17-OH прогестерон, дегидроэпиандростерон-сульфат.
2. Половые гормоны на 21-32 день цикла: пролактин, прогестерон – для подтверждения двухфазности цикла.
3. Гормоны щитовидной железы: ТТГ, свободный Т₄, АТ-ТГ, АТ-ТПО.
4. Определение гликозилированного гемоглобина, уровень глюкозы в крови, расчет индекса HOMA.

Дополнительно по показаниям могут быть назначены специфические исследования:

1. Уровни кортизола, адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона.
2. При повышенном пролактине может быть назначен анализ крови на макропролактин.
3. Антимюллеров гормон, Ингибин B.
4. Гормональные пробы.
5. Антитела к ТТГ.
6. C-пептид, фруктозамин.
7. 25-гидроксивитамин D, меланин.

СКПЯ в результате инсулинорезистентности

В репродуктивном возрасте самым частым проявлением инсулинорезистентности и ожирения является синдром поликистозных яичников – СКПЯ. Это заболевание впервые описано в 1921 году и образно было названо «диабетом бородатых женщин».

Для патологии характерно:

• нарушение менструального цикла (олиго-, аменорея);
• бесплодие;
• висцерально-абдоминальное ожирение;
• гиперпигментация кожи, акне;
• оволосение по мужскому типу;
• ультразвуковое подтверждение поликистозных яичников.

Ожирение при наступлении беременности

Ожирение при беременности – это спутник «вредитель» счастливого материнства. Даже если зачатие произошло успешно, и плод и беременная находятся под угрозой. На фоне обменных нарушений риск патологий беременности очень высок.

На фоне инсулинорезистентности развиваются:

Дело в том, что женский организм в норме во время беременности погружается в состояние физиологической инсулинорезистентности для обеспечения плода энергетическими источниками. Если это происходит на фоне уже имеющейся патологической инсулинорезистентности, то весь спектр метаболических нарушений усугубляется.

Инсулинорезистентность и ожирение будущей матери влияет и на состояние плода. Это действие не только внутриутробное, но и проспективное (оказывает влияние на здоровье будущего ребенка в дальнейшем).

Проводилось большое количество исследований по этому вопросу. Результаты неутешительные. Получается, что женщины с избыточной массой тела обрекают своих детей на повышение риска развития обменных нарушений:

• У категории женщин, которые во время беременности имели «лишние» килограммы, в 6 раз чаще рождаются дети с макросомией и избыточным весом на протяжении жизни.
• В возрасте 3-6 лет дети имеют в 2 раза повышенный риск избыточной массы тела.
• В 3 раза такие дети более склонны к развитию метаболического синдрома и его проявлений: раннего атеросклероза, СД 2 типа; инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, по сравнению с детьми, матери которых имели нормальный вес во время беременности.

Все это доказывает необходимость прегравидарной подготовки женщин с избыточным весом, планирование беременности, которые включают диагностику и коррекцию метаболических нарушений, приведение веса в норму и выработку привычки здорового образа жизни.

Актуальное видео

Рекомендации диетолога: Как избавиться от инсулинорезистентности и лишнего веса

Марина Вилкова

Во время беременности абсолютно все женщины испытывают инсулинорезистентность, то есть устойчивость к инсулину, вырабатываемому организмом . [1] Это естественная и необходимая адаптация метаболизма: природа задумала этот механизм, чтобы позволить плоду выжить даже в условиях недостатка еды у матери. В современном мире, где голод является очень редким состоянием, а углеводы присутствуют практически везде, этот природный механизм работает против нас. [2]

Инсулинорезистентность может привести к одному из наиболее частых осложнений во время беременности, а именно, гестационному диабету, встречающемуся примерно в 18% случаев, то есть практически у каждой пятой беременной. Наличие гестационного диабета примерно в 7 раз увеличивает риск развития диабета II типа после беременности [3] , а также может повлиять на здоровье ребенка.

Что делать, чтобы не получить такого серьезного “осложнения” при беременности? Отвечает специалист холистической медицины, нутрициолог Марина Вилкова.

Марина Вилкова, лицензированный специалист по холистической медицине, нутрициолог

Женщина, планирующая стать мамой, должна быть крайне внимательна к этой теме. Особенно, если у будущей мамы есть лишний вес , либо случаи диабета в семье. Также надо понимать, что каждая следующая беременность увеличивает шанс возникновения гестационного диабета.

Диабет беременных и его факторы риска

Гестационный диабет – это непереносимость углеводов во время беременности.

Факторы риска гестац и онного диабета:

• наследственность
• лишний вес
• вторая и последующие беременности
• наличие инсулинорезистентности до беременности[4]

Тем не менее, не у всех женщин, страдающих гестационным диабетом, имелись факторы риска до беременности. Причина тому – гормоны, вырабатываемые плацентой. Они способны создавать трудности в поддержании здорового уровня сахара даже, если будущая мама сидит на низкоуглеводной диете. Однако, в большинстве случаев, с помощью питания и физической нагрузки можно поддерживать здоровый уровень глюкозы в крови, не прибегая к инсулину и другим медицинским препаратам.

Чем опасен гестационный диабет

• врожденным дефектам у плода
• увеличением веса новорожденного
• травм ами ребенка во время родов, таким и как вывих плеча.
• гипогликемией – слишком низкий сахар у ребенка при рождении
• желтухой новорожденных
• повышенным риск ом кесарева сечения
• более высоким риском преэклампсии
• нарушением метаболизма у ребенка уже с рождения. [5]

Повышенный сахар может “включить” гены, которые отвечают за предрасположенность к ожирению, диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Шансы детей заполучить во взрослом возрасте проблемы с регуляцией сахара при условии, что они родились от матерей с гестационным диабетом, возрастают в 6 раз. [6] И, конечно, не будем забывать о мамах: по статистике, после перенесенного гестационного диабета, диабет II типа развивается у 70% женщин.

Можно ли избежать?

Еще недавно считалось, что гестационный диабет развивается только во втором и третьем триместрах беременности. Поэтому скрининг обычно проводится не раньше 24-28 недели.

В то же время , анализ крови, называемый hemoglobin A1c (A1c) с большой вероятностью предсказывает наступление гестационного диабета на более ранних сроках. Одно из исследований показало, что при показателях A1c в первом триместре > либо равным 5.9%, вероятность наступления диабета – 98.4%. [7] В идеале – уровень сахара должен быть меньше 5.7%.

Своевременная диагностика позволит вовремя принять меры, и главной мерой должна стать низкоуглеводная диета, однако будущим мамам полезно узнать и факторы, уменьшающие риск возникновения гестационного диабета. Наша сила – в профилактике.

Как минимизировать риск гестационного диабета

Простые изменения в образе жизни могут существенно уменьшить вероятность наступления диабета у беременных.

Отсутствие курения, физические нагрузки в размере как минимум 150 минут в неделю и здоровое питание уменьшает вероятность возникновения диабета на 41%. [8]

Другое исследование показало, что женщины, регулярно занимающиеся спортом до беременности и в первые 20 недель, имеют на 49-78% меньше риск для развития гестационного диабета. [9]

Адекватное количество белка в питании в первом триместре также обладает определенной защитой от развития диабета.

К фактором повышающим риск относятся лишний вес и недостаток витамина Д. [10] [11]

Что делать, если гестационного диабета избежать не удалось

Для многих беременных с этим диагнозом важны частые приемы пищи (иногда каждые два часа) и регулярная проверка уровня сахара.

Самым важным параметром является уровень сахара в течение дня. Если у вас в семье есть больные диабетом и вы знакомы с диапазоном нормальных значений сахара, имейте в виду, что во время беременности нормальным сахаром считаются значения несколько ниже тех, что являются нормой для небеременных. [12] Это связано с тем, что объем крови у беременных возрастает, что приводит к измению концентрации различных элементов в ней.

Основным лечением гестационного диабета является питание и физические нагрузки. Когда этих двух вещей оказывается недостаточно для снижения уровня сахара, женщине может быть назначен инсулин.

Приходится констатировать, что на сегодняшний день стандартным медицинским подходом к лечению гестационного диабета является назначение диеты, содержащей не меньше 175 г углеводов в день. Не удивительно, что большинство пациентов на этой диете не только не чувствуют улучшения, а даже, наоборот, видят существенное ухудшение цифр в анализах.

Одна из причин назначения данной диеты состоит в том, что врачи ужасно боятся состояния кетоза у женщин. Не отличая состояние здорового кетоза от кетоацидоза больных диабетом.

С большой вероятностью, каждая беременная женщина время от времени оказывается в состоянии кетоза, что абсолютно нормально. [13]

Более перспективным подходом является мониторинг сахара после еды, чтобы определить реакции женщины на те или иные продукты. После чего вносятся коррективы в питание таким образом, чтобы скорректировать уровень сахара и привести его в норму. Обычно это требует исключения проблемных продуктов, которые вызывают резкий скачок сахара, и сокращение количества углеводов в питании (в первую очередь это касается простых углеводов).

Питание при гестационном диабете

К гестационному диабету стоит относиться точно так же, как к предиабету или диабету второго типа. Важно помнить, что углеводы часто вызывают всплески глюкозы, а белок и жиры минимизируют их.

Рекомендации в отношении углеводов:

1. Необходимо уменьшить количество сахара за счет исключения добавленного сахара и сахаросодержащих продуктов, включая фруктовые соки (даже свежевыжатые), сладкие напитки, десерты, мед, сиропы и сухофрукты.
2. Избегать простых углеводов в виде макарон, хлопьев, мюслей.
3. При употреблении крахмалистых овощей в виде сладкого картофеля или тыкв, ешьте небольшими порции, комбинируя их с едой, содержащей значительное количество жира, белка и клетчатки. Например, сладкий картофель с говядиной, тушеным шпинатом и сливочным маслом, а не просто сладкий картофель как отдельное блюдо.
4. Избегать приема больших порций углеводов в один прием пищи. Разбивайте углеводы, которые могут вызвать подъем сахара на несколько порций: лучше съесть два раза в день небольшой фрукт в качестве перекуса, чем большую порцию салата за раз.
5. Выбирать углеводы с низким гликемическим индексом. В первую очередь, некрахмалистые овощи, орехи, несладкие фрукты (особенно, ягоды).
6. Если молочные продукты присутствуют в питании, то следует выбирать греческий йогурт с неуменьшенной жирностью, сыр, жирные сливки и проч.

Общие рекомендации при гестационном диабете

• регулярно занимайтесь физическими упражнениями, как минимум, 30 минут в день. [14]
• д иета, построенная на ограниченном количестве углеводов (90-150 г, а иногда и менее), дает весьма хорошие результаты и позволяет избежать необходимости использования лекарств .
• белки и жиры разрешены без ограничения и до насыщения. Беременной женщине рекомендуется есть не менее 80 г белка в день. Это количество достижимо, если в каждый прием пищи вы будете включать еду, содержащую белок.
• важно следить за размером порции, умело комбинировать еду и ограничивать количество углеводов в каждый прием пищи.
• важными продуктами для беременной являются: яйца, печень, костный бульон, зеленые листовые овощи и дикая жирная рыба. Они обладают высокой питательной ценностью и являются гарантией того, что у мамы не будет питательных дефицитов.
• имеет смысл сочетать еду и пищевые добавки. Наиболее необходимыми в данном случае являются пробиотики, витамин Д, омега-3, магний.

Не всегда удается достичь полного контроля с помощью вышеописанных мер и, в некоторых случаях, лекарства необходимы. Но и в этой ситуации разумный подход к питанию имеет смысл, так как помогает снизить дозу лекарственных средств.

Желаю всем легкой беременности и здоровых малышей!

Купить продукты Салюс Флорадикс можно в магазине LookBio.

Книга, которая отвечает на остальные вопросы про гестационный диабет: Real Food for Gestational Diabetes: An Effective Alternative to the Conventional Nutrition Approach by by Lily Nichols

Catalano PM 1 , Tyzbir ED , Roman NM , Amini SB , Sims EA .

Bellamy L 1 , Casas JP , Hingorani AD , Williams D .

Lawrence JM 1 , Contreras R , Chen W , Sacks DA .

Holder T 1 , Giannini C , Santoro N , Pierpont B , Shaw M , Duran E , Caprio S , Weiss R .

Hughes RC 1 , Moore MP 2 , Gullam JE 3 , Mohamed K 4 , Rowan J 5 .

BMJ 2014; 349 doi: (Published 30 September 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g5450

Dempsey JC 1 , Butler CL , Sorensen TK , Lee IM , Thompson ML , Miller RS , Frederick IO , Williams MA .

Published online 2008 Nov 18. doi

Cuilin Zhang , 1 , * Chunfang Qiu , 2 Frank B. Hu , 3 , 4 , 5 Robert M. David , 6 Rob M. van Dam , 4 , 5 Alexander Bralley , 6 and Michelle A. Williams 2 , 7

Hollis BW 1 , Johnson D , Hulsey TC , Ebeling M , Wagner CL

[12] Patterns of Glycemia in Normal Pregnancy. Should the current therapeutic targets be challenged?

1. Teri L. Hernandez, PHD, RN 1 , 2 ⇓,
2. Jacob E. Friedman, PHD 3 ,
3. Rachael E. Van Pelt, PHD 4 and
4. Linda A. Barbour, MD, MSPH 1 , 5

Coetzee EJ , Jackson WP , Berman PA .

• 
• 
• 

Оставить комментарий

Похожие записи

Номинанты Green Valley Awards

Мёрзнете? Пора есть! Но есть правильно

Ешь органик – борись за климат!

Самое популярное

Хотите получить гладкую кожу, подтянутое тело и избавиться от целлюлита? Самый простой способ — это регулярный массаж сухой щ.

Сейчас читают

Лето выключили, как всегда, неожиданно. И вместе с осенью, как всегда, пришли они: шелушение, краснота, раздражения кожи рук.