Содержание
| Категория: | Истории болезней |
| Рубрика: | Медицина |
| Размер файла: | 15 Kb |
| Количество загрузок: | |
| Количество просмотров: | |
| Описание работы: | история болезни на тему Острый пиелонефрит на фоне пиелоэктазии почек, нефроптоза справа, дизметаболическая нефропатия типа оксалурии, активная стадия |
| Подробнее о работе: | Читать или Скачать |
| ВНИМАНИЕ: | Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого |
Смотреть
Скачать 
Заказать Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра детских болезней
Заведующий каф.: проф. Клименов Л.Н.
Преподаватель: асс. Веселовская О.Ю.
Куратор: студент группы № 522
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного:
Диагноз: Острый пиелонефрит на фоне пиелоэктазии почек, нефроптоза справа, дизметаболическая нефропатия типа оксалурии, активная стадия.
Барнаул
Дата рождения: 24.03.1998 (6 лет).
Адрес и место работы родителей:
Домашний адрес: г. Барнаул
Диагноз при поступлении:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На недомогание, общую слабость, боль в правом боку, учащённое мочеиспускание. Резкое снижение аппетита. Высокую температуру (39,6 гр.).
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 29.08.2004, когда у ребёнка повысилась температура до 39,6 гр. Появилась боль в правом боку, стал часто мочиться. Обратились в детскую поликлинику. В поликлиннике назначили амоксициллин, фурадонин, «Найз».
02.09.04 было проведено УЗИ.
УЗИ показало эхопризнаки острого пиелонефрита, диффузное изменение в синусах почек.
02.09.04 — направлен в стационар.
Ребенок от 1-ой беременности, первых родов. В анамнезе угроза прерывания беременности, токсикоз, анемия, отёки, сохраняла дважды. Родился доношенный, массой — 3170 г., ростом — 51 см. врожденных уродств заболеваний выявлено не было. У мальчика диагностировали кефалогематому. Закричал сразу, громко.
Впервые ребенок приложен к груди через 30 мин. Физическое, моторно-статическое и психическое состояние соответственно возрасту.
Гемотрансфузии не проводилось, аллергия пищевая в виде сыпи по всему телу, к чему мать не знает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.
Состоит на учёте у фтизиатра, т.к. туберкулёзная манту 13 мм. Получал соответствующую терапию.
Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Придерживается диеты с ограничением продуктов, вызывающих аллергию.
В семье, со слов матери, туберкулезом, сифилисом, алкоголизмом, психическими и нервными болезнями никто не болеет. Заболеваний, сходных с имеющимся как у сына, мать не отмечает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
(Status presens objectivus).
Общее состояние ребенка удовлетворительное, положение в постели активное, Т — 39,6 С. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, ребенок интеллектуально развит, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.
Развитие психики, статических и моторных функций соответствует возрасту. Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной устойчив в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет). Чувствительность сохранена, одинаково выражена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.
Кожные покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.
Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
Органы дыхания: ЧД -22 в мин., одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание.
Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчек, пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчек локализуется в правом межреберьи слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пуль одинаковый на обеих руках, частота — 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Границы абсолютной и относительной тупости сердца.
Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года
Клинический диагноз: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия
Дата и время поступления: 27.08.07., 9:10
Дата и время выписки:6.09.07., 10:00
Нефрологическое отделение, палата № 6
Проведено койко-дней: 10
Вид транспортировки в отделение: может идти
Группа крови 2, Резус-положительная
Побочное действие лекарств: нет
1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна
3. Возраст: 2 года 6 месяцев
4. Дата рождения: 23.02.05.
5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Алексеевой, 52-26
6. Сведения о родителях
Лифляндская Ирина Владимировна
ООО «Алтай-автосервис», кондуктор
Лифляндский Владимир Игоревич
ООО «Сиббыттехника», часовщик
7. Место учебы: детский сад № 100
8. Кем направлен больной: детская поликлиника № 4
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет
10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит.
11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.
12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.
13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые
14. Исход заболевания: выписан с улучшением
15. Дата курации: 3.09.07-6.09.07
На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.
Заболела полгода назад, когда при оформлении в детский сад была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом 23.08.07., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы № 1 на дополнительное обследование и лечение.
Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.
Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 2000г — мед. аборт, вторая беременность 2003г — выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г.
Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность — выкидыш.
Нервно-психическое развитие ребенка
Физическое развитие на первом году жизни
Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов.
Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии — показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.
Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с ?. С 8 мес. введен творог, кефир.
Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши).
Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.
Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает 3-4 часа в день.
Заключение: нарушений режима дня не выявлено.
В течение первого года жизни 2 раза переболела ОРВИ, лечилась амбулаторно. С 2005 года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. С 2007 года на учете у фтизиатра- «0» группа учета. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Заключение: перенесенные ОРВИ могли повлиять на развитие заболевания у ребенка.
Дата, доза, серия
24.02.05. 0.5 с 080604
29.03.05. 0.5 с 080604
30.08.05. 0.5 с 100604
25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм)
24.05.05. 0.5 с 336-8
30.08.05. 0.5 с 10-8
24.05.05 0.2 с 687
12.07.05 0.2 с 690
13.10.05 0.2 с 708
24.08.06 0.2 с 732
21.02.06 0.5 с 00376
21.02.06 0.5 с 00376
21.02.06 0.5 с 00376
Реакция Манту 2 ТЕ: 24.01.06. 10 пап с 6-2
23.04.07 14 пап с 10-34. Взята на учет фтизиатром в мае 2007 года.
Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
На первом году жизни у ребенка кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких
Мать Лифляндская Ирина Владимировна, 30 лет, работает кондуктором, оклад 6000р. Отец Лифляндский Владимир Игоревич, 31 год, работает часовщиком с окладом 8000р, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная комната.
Заключение: наследственность не отягощена.
Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят не всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
министерство здравоохранения украины
Гу «Луганский государственный медицинский университет»
Преподователь: к. м.н., доцент В.
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, нефростомия. Функционирующая нефростома слева(21.12.11). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Осложнение основного: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации.
Дата курации: 17.02.12- 23.02.12
2. Возраст: 1950 г. р.(62 года)
3. Домашний адрес:
4. Профессия и место работы: машинистка, пенсионерка
5. Семейное положение: вдова
6. Дата поступления в стационар: 09.02.12.
7. Кем направлен: Суходольская клиническая больница, в плановом порядке.
8. Диагноз при направлении: МКБ. Блок почек. Обострение хронического пиелонефрита.
9. Дата выписки: продолжает лечение.
На наличие нефростомы слева.
Заболела МКБ впервые в 1983 году, когда отметила отхождение конкремента. Периодически конкременты отходили самостоятельно. Обострение заболевания 25.08.11-боли сопровождались тошнотой, рвотой, слабостью, снижением аппетита, повышением температуры до 38`с и 15.12.11., когда возник приступ почечной колики в поясничной области слева. Госпитализирована по месту жительства. 21.12.11 операция: декапсуляция левой почки, нефростомия, биопсия почки. Был поставлен диагноз : гнойный пиелонефрит, нефросклероз.
09.02.12 была госпитализирована в урологическое отделение ЛОКБ для дообследования и лечения.
Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Из детских инфекций со слов больной ничем не болела. Острыми респираторными заболеваниями страдает с сезонной периодичностью.
До пенсии работала машинисткой на промышленном заводе. Условия труда были неблагоприятными. В данный момент на пенсии по выслуге.
Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.
С 2008года страдает сахарным диабетом II средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации.
Операции: 2011год- нефростомия, декапсуляция левой почки.
Семейный анамнез — мать болела сахарным диабетом.
Вредные привычки – не имеет
Аллергический анамнез не отягощён.
Санитарно-эпидемическое окружение — чистое.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное
Температура тела 36,5 С
Частота дыхательных движений 20 в мин
Кожа и видимые слизистые кожа лица и шеи бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные
Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравномерно (больше на животе, меньше на ногах)
Лимфатическая система лимфоузлы не увеличены
Мышечная система сила мышц достаточна, тонус несколько снижен. Тургор тканей снижен
Кости и суставы патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе
Щитовидная железа не пальпируется
Частота дыхания 23 в минуту, дыхание глубокое, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки гиперстеническая, над — и подключичные ямки не выражены.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность, эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Поперечник сосудистого пучка — 5 см.
Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС — 78 уд. в мин. АД 130/90 мм. рт. ст.
рот слизистая розовая, влажная
зубы, язык на языке белый налет
миндалины не выходят за пределы небных дужек
живот правильной формы, в горизонтальном положении выступает за края реберных дуг. При поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в левом боку. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Исследование нервной системы
сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм белый, появляется сразу, исчезает через 10 сек. Видит, слышит, запахи различает.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Область проекции почек справа визуально не изменена, слева — рубец, нефростома. Почки пальпаторно не определяются. Область их проекции безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное 5-6 раз в сутки, безболезненное и по нефростоме слева. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Нефростома функционирует удовлетворительно. Наружные половые органы не изменены. Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым сочленением, эластичный, болезненный, уплотнений при пальпации не обнаружено. Пальпация мочеточниковых точек с обеих сторон болезненна.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного (нефростома) , анамнеза заболевания(почечная колика, боли, которые сопровождались тошнотой, рвотой, слабостью, снижением аппетита, повышением температуры до 38`с, отхождение конкрементов) , данных объективного исследования (наличие нефростомы) можно поставить предварительный диагноз :
Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит
1. Анализ мочи общий, по Ничипоренко.
2. Клинический анализ крови.
3. Биохимические исследования.(билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ)
6. Кровь на глюкозу.
8. УЗИ почек, мочевого пузыря, экскреторная и обзорная урография, цистоскопия.
Данные лабораторно-инструментальных исследований
1. Общий анализ мочи:
Удельный вес 1013
Эритроциты 5 в поле зрения
Лейкоциты до целого поля зрения
Эпителий не обнаружен
Соли, ураты в умеренном количестве
2. По Нечипоренко:
Лейкоциты 5000 в 1мл
Эритроциты 500 в 1 мл
Цилиндры 12 в 1мл
3. Клинический анализ крови:
Гемоглобин 106 г/л
4. Биохимические исследования:
Общий белок 93,8 г/л
Мочевина 11,0 ммоль/л
Креатинин 173,5 мкмоль/л
АсАТ 0,34 ммоль/ч•л
АлАТ 0,47 ммоль/ч•л
Тимоловая проба 1,7 ед
Билирубин общий 12,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 0
5. Группа крови: II RH «+»
6. Глюкоза в крови: 7,8 ммоль/л
7. Кал на я/г: отрицательный
8. RW отрицательный
Почки лёжа расположены обычно. Асимметрия размеров. Левая почка уменьшена. Контуры ровные. Паренхиматозный слой истончён. Слева конкременты. Расширение чашечно-лоханочной системы.
Заключение: конкременты в левой почке.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Мочевой пузырь удовлетворительного наполнения, правильной формы. Размеры: 77 х 70 см
Контуры ровные, четкие. Конкременты в мочевом пузыре не определяются. После мочеиспускания объем мочевого пузыря незначительный.
Конкрементов не обнаружено.
Нефростома слева, искривление позвоночника, тени конкреметов слева
На экскреторных урограммах 14 и 21 минуты ЧЛС контрастировалась с обеих сторон очень слабо. Мочеточники слабо контрастировались. Контраст в мочевом пузыре. Обнаружен конкремент в левой лоханке почки.
Слизистая мочевого пузыря бледно розового цвета, гладкая. Патологических изменений стенок мочевого пузыря не выявлено. Устья мочеточника симметричны, щелевидной формы, периодически сокращаются выбрасывая прозрачную мочу.
Сахарный диабет II средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации.
Патологиии не выявлено
Новообразований не выявлено.
Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от туберкулеза и гломерулонефрита.
Против туберкулеза в данном случае свидетельствует отсутствие ранее перенесенного процесса, гематурии, рубцовых сужений верхних мочевых путей. Имеется значительное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, что для туберкулеза нехарактерно.
Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) .
Туберкулез мочевого пузыря можно распознать по характерной цистоскопической картине (туберкулезные бугорки, язвы, рубцы) , обнаружению микобактерий туберкулеза в моче, характерным рентгенологическим изменениям в почках и мочевых путях.
Опухоль мочевого пузыря диференцируют по данным цистоскопии (после ликвидации воспалительных явлений) и эндовезикальной биопсии, как и простую язву мочевого пузыря .
Обоснование основного диагноза
На основании предварительного диагноза и данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитурия, протеинурия, повышение СОЭ, анемия, повышение уровня креатинина, мочевины в крови ; на УЗИ почек: конкременты в левой почке; обзорной рентгенограмме : нефростома слева, искривление позвоночника, тени конкреметов слева; экскреторнаая урография: конкремент в левой почечной лоханке.) можно поставить окончательный диагноз: «Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, нефростомия. Функционирующая нефростома слева(21.12.11). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.»
2. Дистанционная литотрипсия — удаление конкремента левой почечной лоханки.
3. Стентирование мочеточника слева.
4. Антибактериальная терапия: цефазолин 0,5 мг 4 раза/сутки в/в.
5. Иммуностимулирующая терапия: декарис по 150 мг внутрь 1 раз/день.
Больная Улитина Неля Анатольевна, 1950 г. р., диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень лоханки левой почки. Функционирующая нефростома слева. Декапсуляция левой почки, нефростомия слева( 21.12.11). Хронический пиелонефрит, латентная форма.
Показания к операции: камень лоханки левой почки до 1 см, поддающийся дистанционной литотрипсиии.
План операции: дистанционная литотрипсия
Название операции: Дистанционная литотрипсия камня лоханки левой почки. Ход операции: после анестезии кетанолом 2,0 мл в/в капельно на физ. растворе; спазган 5,0 мл, анальгин + димедрол в/м.
Наведен фокус литотриптора на панель 2х2 см в области лоханки левой почки. Произведено 3000 ударов, мощностью 17 вольт, частотой 96 ударов в минуту. Тень конкремента фрагментирована.
Результат: В результате дробления имеются рентгенологические признаки фрагментации камня.
Дневник наблюдения за больным
10.02.12 (ч-з 5 часов после литотрипсии)
Жалобы на нефростому слева, незначительную болезненность в поясничной области слева.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 72 уд. мин. АД=130/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Стул и диурез не нарушены. Нефростома слева функционирует хорошо.
Имеются рентгенологические признаки фрагментации камня. Отхождение конкрементов не установлено.
Рекомендации: 14.02.12 г. контрольное УЗИ.
Жалобы на нефростому слева.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 65 уд. мин. АД=120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Стул и диурез не нарушены. Отхождение конкрементов не выявлено. Нефростома слева функционирует хорошо.
Заключение УЗИ: наличие мелких конкрементов по ходу мочеточника слева.
Рекомендации: 17.02.12- цистоскопия, стентирование левого мочеточника.
Название операции: Цистоскопия. Стентирование левого мочеточника.
Слизистая мочевого пузыря бледно розового цвета, гладкая. Патологических изменений стенок мочевого пузыря не выявлено. Устья мочеточника симметричны, щелевидной формы, периодически сокращаются выбрасывая прозрачную мочу.
В устье левого мочеточника введен stent с целью улучшения отхождения фрагментов конкремента после дистанционной литотрипсии.
Жалобы на нефростому слева.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 72 уд. мин. АД=120/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные.
Стул и диурез не нарушены. Нефростома функционирует хорошо. Произошло отхождение песка, конремента до 6 мм, и множества мелких фрагментов.
Рекомендации: закрытие нефростомы.
Жалоб не предъявляет.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 72 уд. мин. АД=120/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные.
Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное. Суточный диурез около 1500-2000 мл.
На УЗИ пиелоэктазии не обнаружено.
Рекомендации: удаление нефростомы.
Больная Улитина Неля Анатольевна, 1950 г. р., проживающая по адресу: Краснодонский район, г. Суходольск, ул. Есенина13/10, пенсионерка находилась на стационарном лечении в урологическом отделении ЛОКБ с 09.02.12 по 23.02.12 г. Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, функционирующая нефростома слева(21.12.11). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Поступила в плановом порядке с жалобами на нефростому слева и с целью дообследования.
Считает себя больной с 25.08.11,когда отметила обострение заболевания: повышение температуры до 38`с, тошнота, рвота, слабость, снижение аппетита. Госпитализирована по месту жительства, где произведена была операция(21.12.11): декапсуляция левой почки, нефростомия, биопсия почки. Был поставлен диагноз : гнойный пиелонефрит, камень лоханки левой почки.
Госпитализирована в ЛОКБ для планового оперативного лечения.
При объективном обследовании была обнаружена нефростома слева. В моче обнаружена, эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия; в крови –анемия, лекоцитоз, повышщение СОЭ, повышение содержания креатинина, мочевины. На УЗИ почек: конкременты в левой почке; обзорной рентгенограмме : нефростома слева, искривление позвоночника, тени конкреметов слева; экскреторнаая урография: конкремент в левой почечной лоханке. Был установлен диагноз: Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, функционирующая нефростома слева. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Объём проведенного лечения:
Оперативное: 10.02.12. дистанционная литотрипсия — удаление конкремента левой почечной лоханки.
17.02.12. стентирование мочеточника слева.
21.02.12. удаление нефростомы.
Консервативное: терапия антибиотиками, НПВС. С момента начала лечения в клинике больная отмечает незначительное улучшение состояния.
Прогноз в отношении жизни благоприятный.
Рекомендовано соблюдение диеты, ограничение физических и эмоциональных нагрузок, санирование очагов хронической инфекции, длительное наблюдение лечащего врача, повторная консультация через 2 недели.
и данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитурия, повышение уровня креатинина в крови, слабое контрастирование ЧЛС и мочеточников на экскреторных урограммах)