Удаление ушной раковины

35!)

394. Резекция при поражении верхней части ушной раковины.

а — опухолевый очаг и линии разреза; б — оставшаяся часть раковины после уда­ления опухолевого очага; в — формирование ложа в области сосцевидного отро­стка для фиксации оставшейся части раковины; г — наложение кетгутовых швов на кожу задней поверхности ушной раковины и нижний край раны в области сос­цевидного отростка; д, е — наложение шелковых швов на верхний край раны № кожу передней поверхности ушной раковины.

чистый и гладкий, приступают к пластике. Хрящ прикрывают сво­бодным кожным лоскутом, взятым из области сосцевидного отростка. Если опухоль локализуется на задней поверхности ушной раковины., то пластику можно произвести с помощью кожного лоскута на ножке.

Злокачественные новообразования, расположенные в области за­витка, могут быть удалены без существенного косметического дефек­та посредством иссечения клиновидного участка ушной раковины (рис. 392). Опухоли ладьевидной ямки, за исключением доброкаче­ственных новообразований и поверхностных базалиом, необходимо иссекать с подлежащим хрящом и кожей задней поверхности рак^-вины. Разрез проводят таким образом, чтобы иметь возможность со­поставить края раны без существенной деформации ушной раковины;

395.йхема резекции нижней стенки наружного слухового прохода.

3%. Схема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода с трепа­нацией сосцевидного отростка и удалением содержимого барабанной по­лости.

(рис. 392. б). Возможные варианты резекций ушной раковины пред­ставлены на рис. 393 и 394.

Удаляя злокачественную опухоль, разрез нужно проводить, отсту­пя от видимой границы очага не менее чем на 1 см. Для определе­ния границ опухоли желательно пользоваться операционньш микро­скопом. Резекции ушной раковины возможны только при ограничен­ных новообразованиях. Их необходимо выполнять лишь по строгим показаниям с соблюдением всех правил абластики.

Удаление ушной раковины

Показания: обширное поражение ушной раковины сосудистой и зло­качественной опухолью с вовлечением в процесс хрящевого остова. Обезболивание — местное. Этапы операции представлены на

У больных, которые носят очки, после удаления ушной раковины рекомендуют создавать складку из кожи головы для фиксации дуж­ки. В последующем при отсутствии рецидива по желанию больного можно приступить к пластическим операциям по созданию ушной раковины.

Операции при опухолях ЛОР-органов

Операции при опухолях наружного слухового прохода

Доброкачественные опухоли могут быть иссечены в пределах здоро­вых тканей без нарушения хрящевого или костного остова. Злокаче­ственные опухоли I стадии тоже могут быть иссечены эндаурально, но обязательно с подлежащими тканями (рис. 395).

Если опухоль распространяется на ушную раковину, то вместе с наружным слуховым проходом удаляют и пораженную часть ушной раковины. В зависимости от распространенности опухоли операция может быть расширена за счет резекции или полного удаления око­лоушной слюнной железы, трепанации сосцевидного отростка и уда­ления содержимого барабанной полости (рис. 396).

Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха

При доброкачественных опухолях, чаще сосудистых или гломусных, ограниченных барабанной полостью, допустимы эндауральные вме­шательства. Обезболивание — местное с НЛА. Поскольку гломусные опухоли чаще исходят из нижних отделов медиальной стенки бара­банной полости, вскрытие полости отличается от такового при ото­склерозе.

Разрез кожи ведут параллельно барабанному кольцу, отступя от него на 2—3 мм, по нижней и задней стенкам наружного слухового прохода. Барабанную перепонку после отслоения приподнимают вместе с кожей наружного слухового прохода кверху и кпереди. Ос­торожно сбивают латеральную стенку аттика, а затем и выступаю­щую над дном барабанной полости часть нижней стенки наружного слухового прохода. Задненижние отделы барабанной полости осмат­ривают с помощью микроскопа, стараются определить границы опу­холи, ее цвет, поверхность, консистенцию, а если есть возможность, то и сосудистый рисунок слизистой оболочки вокруг опухоли. Однако сделать это трудно, а в большинстве случаев практически невозмож­но. Повышенная кровоточивость тканей при сосудистых опухолях мешает детальному осмотру сосудистой сети.

Гемостаз производят с помощью криовоздействия или ультразву­ка. В ходе операции с этой же целью можно выполнить временную тампонаду барабанной полости марлевым тампоном, пропитанным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Применение сосудо­суживающих средств малоэффективно. Стенка атипичных сосудов опухоли лишена’ мышечных элементов и не реагирует на эти сред­ства. Признаком полного ‘удаления опухоли’ можно считать умень­шение или прекращение интраоперационного кровотечения. Добив­шись остановки кровотечения, производят ревизию бара’банной полости. Подозрительные участки и исходное место опухоли подвер-

гают криовоздействию. После такой ревизии послеоперационной по­лости барабанную перепонку укладывают на место. Барабанную по­лость ориентируют с помощью тефлоновой трубочки, введенной че­рез разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Наружный слуховой проход рыхло тампонируют. На этом операцию

Ограничиться описанным выше объемом вмешательства удается редко. Больные поступают в клинику чаще тогда, когда опухоль полностью выполняет барабанную полость, интимно сращена со сли­зистой оболочкой слуховых косточек и барабанной перепонкой. В та­ких случаях сохранить цепь слуховых косточек и барабанную пере­понку, как правило, не удается.

Если опухоль выполняет барабанную полость и нарушает целость барабанной перепонки, то эндауральный доступ неудобный, особенно при сосудистых и гломусных опухолях. В этих случаях необходимо провести заушный разрез с широким обнажением новообразования. Осторожно выполняют часть операции на костных тканях. Сбивают задневерхнюю стенку костной части наружного слухового прохода, а затем — латеральную стенку аттика. Эти этапы считаются подго­товительными. Поскольку основной этап — удаление сосудистой опу­холи, связан с опасностью возникновения сильного кровотечения в ходе операции, то его выполняют последним и как можно быстрее. После удаления опухоли полость также тампонируют турундами, пропитанными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Добив­шись остановки кровотечения посредством тампонады или с помощью криоапшгикаций передней, нижней или задней стенки послеопераци­онной полости (переохлаждение медиальной стенки может вызвать раздражение или даже повреждение внутрилабиринтных структур), осматривают рану под микроскопом, проверяют целость костных сте­нок барабанной полости. Такой объем вмешательства можно считать достаточным при доброкачественных опухолях, не выходящих за пре­делы барабанной полости и наружного слухового прохода.

Операции при гломусных опухолях уха с поражением основания черепа

Показания к операции устанавливают на основании данных тщатель­ного обследования больного отоларингологом совместно с невропато­логом и нейрохирургом. Операцию выполняют под интратрахеаль-вым наркозом. Гломусная опухоль может возникнуть в барабанной полости и распространиться через ее нижнюю стенку на основание черепа или же развиться на основании черепа из гломусных элемен­тов в области луковицы яремной вены. Они вторично могут прони­кать в барабанную полость через ее нижнюю стенку. За гломусную или сосудистую опухоль могут быть приняты некоторые сосудистые аномалии. Иногда в нижней стенке барабанной полости имеются

Глава VI

широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии распо­ложения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии от опухолей можно отличить с помощью ангиографии.

Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опу­холи, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать ее распространение внутрь (медиальней) от яремного отверстия по направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распрост-раненную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего ха­рактера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли с последующим криовоздействием и облучением. Это может приоста­новить рост новообразования па несколько лет.

Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом полу­чают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости. Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается.

После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удале­ния задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмо­видный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы по­лучить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва’ют верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Об­нажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом (лучше фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и дву­брюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообра­зование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязыва­ют и только тогда приступают к основному, заключительному этапу вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют по­раженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной ар­терии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от опера­ционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топо­графия этих жизненно важных образований (внутренняя сонная ар­терия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а не­редко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове-

397. Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачествен­ной опухоли среднего уха (а, б, в, г).

дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию. После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеопе­рационной полости рыхло тампонируют.

Резекция височной кости и окружающих областей ‘

Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли-

1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,

цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди, несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко име­ется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости, чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без уда­ления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу.

Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и под­кожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397. Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего кра­ев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от ве­личины и направления роста новообразования.

Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и ви-сочно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Про­изводят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатиче­ских узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают на­ружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой от­деляют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих костных образований. Желательно, если позволяет распространен­ность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди — скуловой отросток височной и часть скуловой кости.

Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют сустав­ной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и ви-сочно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Ос­торожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболоч­ку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды.

Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной же­лезы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового от­дела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатиче­скими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуло­вой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану за­крывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через 2—3 мес производят пластику дефекта.

ГЛАВ А

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

Криохирургия является самостоятельным направлением современной медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и безопасное разрушение патологического очага под действием очень низкой температуры.

Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в тканях происходят сложные физические, химические и биологиче­ские изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образо­вания кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением кон­центрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) дена­турации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического по­вреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза. В настоящее время применяют три способа локального заморажи­вания: аппликационный (криозонд устанавливают на очаг пораже­ния), внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани) и орошение хладоагентом заданной зоны.

В результате локального замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздей-ствие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточ­ных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы.

Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей — ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой температуре дети.

•МИ . Глава VII

Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установ­лено, что даже непосредственное замораживание магистрального со­суда не сопровождается его деструкцией.

Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Ло­кальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается су­щественными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой систе­мы. Таким образом, свойства метода локального замораживания сви­детельствуют о его физиологичыости.

Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболе­ваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно ис­пользовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургиче­ским вмешательством. Возможность применения криогенного лечения у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высо­кую экономическую эффективность метода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Специфика проведения криовоздействия требует создания определен­ных условий для работы. Целесообразно выделить отдельное поме­щение, в котором удобно разместить криохирургические приборы, хладоагенты в сосудах Дьюара и штатных баллонах, ЛОР-инстру-менты, электроотсос, шкаф для хранения медикаментов и инстру­ментария, хирургический столик, стерилизатор, кресло для больного, операционный стол, источник света. Комната может быть умеренно затемнена. В кабинете должна быть инструкция по технике безо­пасности работы с различными хладоагентами.

Для работы в кабинете требуется специальная подготовка персо­нала. Обследование больных (предоперационное) целесообразно осу­ществлять в условиях поликлиник. В зависимости от характера и локализации процесса, а также общего состояния больного, криоопе-рацпи можно производить амбулаторпо или в стационаре. Криовоз­действие проводят под местным и общим обезболиванием, учитывая специфику криооперащш. У большинства больных целесообразно применять транквилизаторы.

Решающим фактором развития криохирургии в нашей стране яви­лось создание оригинальных конструкций криохирургической аппа­ратуры. Первой моделью отечественного криоприбора был аппарат нкад. А. II. Шалышкова (Институт физических проблем АН СССР, 1962), который предназначался для деструкции подкорковых струк-

400.Хирургический криоаппликагор с цилиндрическим наконечником.

тур головного мозга. В последующие годы был создан ряд криопри-боров различного целевого назначения.

Имеющиеся в настоящее время криоинструменты можно разделить на две основные группы: автономные приборы и стационарные уста­новки. Криогенные приборы предназначены для контактного крио­воздействия и для орошения заданной зоны струей хладоагента. Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоз­действия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике. В ряде приборов циркуляция ускоряется в результате отсасывания хладоагента (электроотсосом или водоструйным насосом). Принцип работы большинства криораспылителей основан на повышении дав­ления в приборе, что приводит к выбрасыванию струи хладоагента в атмосферу. В качестве хладоагентов в приборах используют жид­кий азот (—196 °С), кислород (—182 °С), закись азота (—89 °С) и др.

Глава VII

Дата добавления: 2016-10-22 ; просмотров: 1015 | Нарушение авторских прав

Методы лечения больных основной группы

При опухолеподобных и доброкачественных новообразованиях хирургическое вмешательство остается основным и почти единственным методом лечения. Своевременное удаление доброкачественной опухоли — надежный и эффективный способ не только лечения, но и профилактики их малигнизации.

Разнообразие форм и локализации опухолеподобных образований и доброкачественных опухолей определяют и разнообразие хирургических вмешательств. Противопоказаний для применения последнего в нашем исследовании не имелось.

Радиоволновый нож «Сургитрон»

Количество и виды операций, произведенных по поводу доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований наружного уха, отражены в табл. 9.

Таблица 9. Виды хирургических вмешательств основной группы при доброкачественных опухолях и опухолеподобных образованиях наружного уха (N=106)

С доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями ушной раковины и наружного слухового прохода с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон» оперированы 106 больных.

На ушной раковине чаще всего из хирургических вмешательств выполняли удаление новообразования без подлежащего хряща у 60 больных (56,6%) с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон». После исследования опухоли под микроскопом, убедившись в отсутствии признаков малигнизации новообразования, можно удалять опухоль.

Под местным обезболиванием 1% раствором новокаина, с добавлением при отсутствии противопоказаний 5 капель 0,1% раствора адреналина на 10 мл новокаина удаляли ограниченные опухоли. Во время обезболивания производили адреналиновую пробу, которая заключалась во внутрикожном введении новокаина с добавлением адреналина. Под воздействием адреналина сосуды суживаются, кожа бледнеет. Побледневшие вокруг опухоли участки кожи и саму опухоль исследуются под микроскопом, обращая особое внимание на сосудистый рисунок и состояние поверхности самой опухоли.

Сравнивая микроскопическую картину сосудистого рисунка до введения новокаина с адреналином с таковой после их внутрикожного введения, оценивали реакцию сосудов на адреналин. Затем новокаин вводили под надхрящницу, стараясь гидравлически отслоить ее вместе с опухолью и кожей от хряща. Свободная гидравлическая отслойка опухоли от хряща без просачивания новокаина через ткань опухоли на поверхность является хорошим признаком целостности надхрящницы и интактности хряща.

При поражении надхрящницы и хряща гидравлическая отслойка надхрящницы вместе с опухолью и кожей не удается. После свободной отслойки опухоли с кожей и надхрящницей от подлежащего хряща производится разрез с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон». Полоска здоровой кожи вокруг доброкачественной опухоли должна составлять не менее 3 мм.

Несмотря на положительную гидравлическую пробу, после удаления опухоли поверхность хряща на дне раны также исследовали под микроскопом. Поверхность неповрежденного опухолью хряща гладкая, блестящая. Кровотечение во время операции было минимальным, остановлено с помощью радиочастотного дезинтегратора в режиме коагуляции.

Когда новообразование находилось в области завитка и мочки ушной раковины, рана была ушита шелковыми лигатурами. Когда свести края раны и наложить швы на кожу не удавалось, при других локализациях (противозавиток, ножка противозавитка, cavum conchae, задняя поверхность ушной раковины) рану оставляли открытой, накладывали асептическую повязку с мазью «левомеколь». Она заживала вторичным натяжением.

У 1 больного со старческим кератозом, у которого новообразование локализовалось на передней поверхности ушной раковины, пришлось удалять опухоль с участком хрящевой ткани. В этом наблюдении гидравлическая отслойка тканей (надхрящницы) не удалась. При этом мы сохранили кожу и надхрящницу задней поверхности ушной раковины.

Удаление и резекция

Удаление и резекция ушной раковины при опухолеподобных образованиях и доброкачественных опухолях выполняются редко. Эти операции показаны при опухолях, распространяющихся на хрящевой остов, когда надхрящницу и кожу противоположной стороны ушной раковины отслоить не удается. Резекция ушной раковины выполнена у 3 больных (2,9%): у всех этих больных операцию предприняли по поводу кожного рога, который частично разрушил хрящевую ткань раковины. Чаще проводили клиновидную резекцию.

В наших наблюдениях было 11 больных с гемангиомой ушной раковины. У всех гистологическое исследование произведено только после хирургического вмешательства. Биопсия в таких случаях связана с опасностью интенсивного, угрожающего жизни больного кровотечения, ведь речь идет об ветвистых пульсирующих гемангиомах. Детальное описание гистологической структуры опухоли мы получали только после операции.

После проведения гидравлической отслойки всем больным произведено удаление гемангиомы в пределах здоровых тканей с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон».

Сочетанные методы лечения произведены у 11 пациентов: прошивание двойным обвивным швом (сверху, сзади, спереди к козелку по задней стенке наружного слухового прохода, сквозной П-образный шов через cavum conchae), после чего — удаление гемангиомы с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон».

При диффузных кавернозных гемангиомах и других сосудистых опухолях, когда граница патологического очага нечеткая, полоску здоровой кожи вокруг опухоли лучше увеличить до 5 мм и более. Как правило, удаление сосудистых опухолей сопровождается выраженным кровотечением, которое купируется «Сургитроном» в режиме коагуляции.

Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачест­венных опухолях и ограниченных злокачественных новообразовани­ях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть удалены без подлежащего хряща.

После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага по­верхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ

393. Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с последующей пластикой.

а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей пе­редней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны — вид сзади; г — вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного от­ростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лос­кут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев дефекта задней поверхности ушной раковины с краями раны, возникшей после формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спу­стя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую» ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикреп­ления задней поверхности завитка к. еесцевидному отростку); к т—отделение уш­ной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л— ушивание послеоперационной раны.

23 Атлас оперативной оториноларингологии ;

Операции при опухолях ЛОР-органов

394. Резекция при поражении верхней части ушной раковины.

а — опухолевый очаг и линии разреза; б — оставшаяся часть раковины после уда­ления опухолевого очага; в — формирование ложа в области сосцевидного отро­стка для фиксации оставшейся части раковины; г — наложение кетгутовых швов на кожу задней поверхности ушной раковины и нижний край раны в области сос­цевидного отростка; д, е — наложение шелковых швов на верхний край раны № кожу передней поверхности ушной раковины.

чистый и гладкий, приступают к пластике. Хрящ прикрывают сво­бодным кожным лоскутом, взятым из области сосцевидного отростка. Если опухоль локализуется на задней поверхности ушной раковины., то пластику можно произвести с помощью кожного лоскута на ножке.

Злокачественные новообразования, расположенные в области за­витка, могут быть удалены без существенного косметического дефек­та посредством иссечения клиновидного участка ушной раковины (рис. 392). Опухоли ладьевидной ямки, за исключением доброкаче­ственных новообразований и поверхностных базалиом, необходимо иссекать с подлежащим хрящом и кожей задней поверхности рак^-вины. Разрез проводят таким образом, чтобы иметь возможность со­поставить края раны без существенной деформации ушной раковины;

395. йхема резекции нижней стенки наружного слухового прохода.

3%. Схема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода с трепа­нацией сосцевидного отростка и удалением содержимого барабанной по­лости.

(рис. 392. б). Возможные варианты резекций ушной раковины пред­ставлены на рис. 393 и 394.

Удаляя злокачественную опухоль, разрез нужно проводить, отсту­пя от видимой границы очага не менее чем на 1 см. Для определе­ния границ опухоли желательно пользоваться операционньш микро­скопом. Резекции ушной раковины возможны только при ограничен­ных новообразованиях. Их необходимо выполнять лишь по строгим показаниям с соблюдением всех правил абластики.